Lactancia y cáncer de mama: ¿un efecto protector?

Las investigaciones llevadas a cabo por los grupos de trabajo del PNNS concluyeron que [4]: 

"La reducción del riesgo de cáncer de mama por la lactancia se considera convincente, antes y después de la menopausia."

La ANSES también concluye que, en lo que respecta a la lactancia, "el nivel de evidencia es convincente para el cáncer de mama" [5].
 

Un metaanálisis (es decir, un artículo que agrupa y estudia varios estudios científicos) combinó los datos de cerca de 100 artículos que estudiaron la asociación entre la lactancia materna y el riesgo de cáncer de mama [6]. Estos autores describen que haber amamantado previamente se asociaba a una reducción del 22% del riesgo de carcinoma mamario. 
 

Pero si se elimina la paridad de la ecuación (el número de embarazos), entonces ese riesgo es solo del 8%.

La lactancia materna tiene un efecto, pero mucho más modesto.
 

La duración de la lactancia aparece como un elemento importante : la reducción del riesgo parece tanto mayor cuanto más larga es la duración de la lactancia. Estudios sobre la duración de la lactancia indican que lactar durante menos de 6 meses, durante 6-12 meses y durante más de 12 meses se asociaba a una reducción del riesgo de carcinoma mamario del 7%, del 9% y del 23% respectivamente. 

Un estudio analizó los resultados de 47 estudios epidemiológicos en 30 países, que incluían a más de 50.000 mujeres con cáncer de mama y cerca de 100.000 no afectadas. Pudieron concluir tras ajuste de factores entre los que se incluye el número de embarazos, que el riesgo de desarrollar un cáncer de mama invasivo disminuía un 4,3% por cada 12 meses de lactancia [7]. Un efecto, por tanto, pero relativamente modesto.

El papel protector de la lactancia materna parece modesto y quizás esté relacionado con subgrupos de mujeres: mujeres premenopáusicas, mutación de BRCA1, etc. 
 

SOBRE TODO ANTES DE LA MENOPAUSIA 

La lactancia materna sería especialmente protectora frente a los cánceres antes de la menopausia, aunque los estudios son contradictorios.
 

SOBRE TODO EN CASO DE ANTECEDENTES FAMILIARES

Es importante tener en cuenta la noción de antecedentes familiares de cáncer de mama en la evaluación del riesgo. De hecho, entre el 5 y el 10% de los cánceres de mama se enmarcan en una predisposición hereditaria y están relacionados con la mutación de un gen de predisposición [8]. Los genes más frecuentemente implicados son: 

BRCA1 (por BReast Cancer 1: gen 1 del cáncer de mama) 

BRCA2 (por BReast Cancer 2: gen 2 del cáncer de mama). 

Una mujer portadora de un gen de predisposición tiene un riesgo de entre el 50 y el 70% de desarrollar cáncer de mama. 

OTROS FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER DE MAMA 

Por último, no hay que olvidar que existen otros factores de riesgo, como la obesidad, el consumo de alcohol, el tabaquismo y la exposición a radiaciones ionizantes [11].

Se llevó a cabo un metaanálisis sobre 21 941 pacientes con cáncer de mama y 864 177 controles (es decir, mujeres que no desarrollaron cáncer de mama)[12]. En total, 11 estudios evaluaron la asociación entre la lactancia materna y el riesgo de desarrollar cáncer de mama en función del subtipo de tumor. 

Los cánceres hormonodependientes
 

Algunos cánceres de mama son sensibles a las hormonas femeninas naturales: estrógenos y progesterona. Las células del cáncer de mama poseen en la superficie de la membrana celular receptores que pueden "captar" hormonas específicas[13].
 

Se distinguen los tumores con: 

- Receptor de estrógenos positivo (ER+). Las células de este tipo de cáncer de mama poseen receptores que les permiten utilizar la hormona estrógeno para desarrollarse. 

- Receptor de progesterona positivo (PR+). Este tipo de cáncer de mama es sensible a la progesterona, y las células poseen receptores que les permiten utilizar esta hormona para desarrollarse. 

- Estado hormonal positivo (HR+). Se dice que el estado hormonal es positivo si la célula presenta uno o los 2 receptores (ER/PR).

- Estado hormonal negativo (HR-). Se dice que el estado hormonal es negativo cuando no se detectan receptores hormonales. Estas pacientes no serán elegibles para un tratamiento "antihormonal". 

En un metaanálisis realizado en mujeres con estado tumoral HR+, una reducción del 23%, (por tanto significativa) del riesgo de desarrollar un subtipo de cáncer de mama se observó en las pacientes que habían dado lactancia materna[14].

Otro metaanálisis de 10 estudios observó que cada nacimiento reducía el riesgo de cáncer HR+ (con ER+ y PR+) en un 11%[15]. 
 

El cáncer HER2

En todos los cánceres de mama, se evalúa la expresión del oncogén HER2. Entre el 15 y el 20% de los cánceres de mama presentan una amplificación del oncogén HER2, que favorece el crecimiento tumoral.  
 

No se ha descrito ninguna correlación entre la presencia de este factor y la lactancia materna. 

Particularidad de los cánceres de mama triple negativo
 

Los cánceres de mama triple negativo[16] no poseen receptores hormonales y no sobreproducen la proteína HER2. 

Un metaanálisis de 2016 indica que existe una reducción del 21% del riesgo de desarrollar un subtipo de cáncer de mama triple negativo en mujeres que ya habían dado lactancia materna[17].  

Pero los resultados de los estudios sobre el efecto de la lactancia materna en el cáncer de mama triple negativo son contradictorios. Algunos estudios encuentran una reducción del riesgo asociada a la lactancia materna, mientras que otros no encuentran ninguna relación entre ambos. La mayoría de los estudios que muestran un vínculo incluyeron mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas, sin distinción según el estado menopáusico, que podría influir en los resultados obtenidos[18]. 

La hipótesis de que la lactancia materna protege de forma causal contra el cáncer de mama triple negativo es una hipótesis que aún no está respaldada por evidencias biológicas, y podría ser que la lactancia materna no tenga en realidad ningún efecto sobre la aparición de un cáncer de mama triple negativo[19]. 

Desde un punto de vista biológico, existen varias explicaciones por las que la lactancia materna parece reducir el riesgo de cáncer de mama y parece ser muy beneficiosa para la salud de las mujeres. Las más probables son las cambios hormonales que intervienen durante el embarazo y la lactancia. 
 

Entre ellas:

– de la reducción y eliminación de los estrógenos a través del líquido mamario, 

– niveles más bajos de estrógenos durante la lactancia (debido al período de amenorrea que la lactancia puede provocar, aunque este efecto no se observa en el estudio de las enfermeras americanas; por otro lado, los cánceres triple negativos y BRCA1 generalmente no son hormonosensibles)

- de la excreción de agentes cancerígenos por el tejido mamario durante la lactancia (aunque existen muy pocos datos al respecto)

– y modificaciones físicas de las células epiteliales mamarias, que tienden a diferenciarse y, por tanto, a retrasar el riesgo [20], protegiéndolas así de los carcinógenos ambientales. Esta es actualmente la hipótesis más favorecida.

Por otro lado, amamantar a un bebé requiere energía para la producción de leche, una movilización de las reservas de grasa y glucosa, y disminuye las concentraciones de insulina en la mujer. Ahora bien, concentraciones crónicamente elevadas de insulina pueden aumentar las concentraciones del Insulin Growth Factor-1, que es un factor de riesgo establecido del cáncer de mama [21].

El TNF-related apoptosis inducing ligand (TRAIL) desempeña un papel clave en el sistema inmunitario así como en el control del equilibrio entre apoptosis (muerte celular, importante para limitar el desarrollo o la proliferación de células cancerosas) y proliferación en diversos órganos y tejidos. Los niveles de TRAIL soluble en el calostro y en la leche humana madura son, respectivamente, al menos 400 y 100 veces más elevados que los detectados en el suero humano [22].

Independientemente de la lactancia, algunos estudios han puesto de manifiesto el probable papel de los factores de crecimiento en el cáncer de mama (destrucción de células mamarias e inflamación). Esto explicaría los malos pronósticos de los cánceres de mama diagnosticados durante el destete [23]. Otra hipótesis podría ser que las mujeres no logran detectar los signos en este período en el que los pechos pueden estar muy congestionados. Por ello, conviene estar atenta durante el destete.

Un estudio sueco realizado en 592 mujeres observó un mayor riesgo de recaída en caso de lactancia del primer hijo durante más de 12 meses, así como en caso de producción excesiva de leche durante la lactancia del primer hijo durante más de 12 meses. [24] El posible papel de los receptores de andrógenos y de prolactina estaría en juego en este mecanismo.

El mecanismo exacto por el cual los niveles circulantes elevados de prolactina conllevan un mayor riesgo de cáncer de mama no se conoce con exactitud. La prolactina puede aumentar la supervivencia de las células cancerosas de mama estimulando la generación de nuevas células cancerosas y reduciendo la muerte celular. También podría aumentar la motilidad de las células y favorecer la propagación del cáncer [25]. Estudios en animales y de cultivo celular muestran que la prolactina podría estar implicada en la oncogénesis mamaria [26].

La lactancia materna puede tener un efecto protector, pero atención: 
 

Se puede estar dando el pecho y desarrollar un cáncer de mama.

Se puede haber dado el pecho a los hijos durante años y desarrollar un cáncer de mama.

¡Así que explórate los senos cada mes, estés dando el pecho o no, embarazada o no! 

La autoexploración es la forma sencilla de conocer tu "estado normal". Y no hay que dudar en consultar ante la menor duda, puede salvarte la vida.

Los Protocolos de la Academy of Breastfeeding Medicine (Estados Unidos) establecen las siguientes recomendaciones [27]: 

Las mujeres que dan el pecho no deben abstenerse de un cribado rutinario de cáncer de mama debido a su lactancia materna. La decisión de realizar un cribado en mujeres que dan el pecho debe individualizarse y depender del riesgo personal de cáncer de mama a lo largo de la vida.

Todas las técnicas radiológicas utilizadas para el cribado del cáncer de mama son seguras durante la lactancia materna. Se recomienda dar el pecho al bebé o extraerse la leche antes de una exploración de imagen del seno para reducir la densidad y mejorar la sensibilidad del examen.
 

El Institut du Sein Henri Hartmann recuerda que "en caso de doble mastectomía (extirpación total de ambos senos), la lactancia materna será imposible. En caso de mastectomía o tumorectomía unilateral, la joven mamá puede utilizar el seno no operado (contralateral) para amamantar a su hijo sin riesgo. En este caso, cabe señalar que la madre producirá generalmente suficiente leche para amamantar a su hijo con solo su seno intacto."

Los datos sobre el riesgo de cáncer deben matizarse. Estos estudios muestran correlaciones entre una disminución del riesgo y la lactancia materna, pero no permiten afirmar que amamantar prevenga todo riesgo de desarrollar estos cánceres. Por otro lado, existen numerosos tipos de cáncer (hormonodependiente o no, etc.) y dependen de muchas variables, por lo que serían necesarias investigaciones más profundas para evaluar el efecto real de la lactancia y sus mecanismos precisos. 

El efecto protector de la lactancia sobre el cáncer de mama es modesto y afectaría únicamente a ciertos tipos de cáncer antes de la menopausia, en particular. 

Hablamos aquí de un posible factor de protección, no de una garantía al 100%. Dar el pecho no garantiza no desarrollar un cáncer de mama, del mismo modo que no amamantar no significa que vayas a tener un cáncer.

En pocas palabras, ¡no se decide dar el pecho para estar protegida del cáncer de mama!

Como dice el profesor Eisinger, "de cada 1000 mujeres que amamantan a sus hijos, 937 no obtendrán ningún beneficio porque nunca habrían desarrollado un cáncer de mama, 27 desarrollarán igualmente un cáncer de mama a pesar de su lactancia y 36 evitarán un cáncer de mama gracias a la lactancia". [28]