Quelles sont les recommandations actuelles ?
D’après la Haute Autorité de Santé (HAS), ce n’est pas en soi une indication de césarienne programmée [4]. Un accouchement naturel, par voie basse, reste possible.
Critère d’éligibilité à l’accouchement par voie vaginale
Les critères d’acceptabilité dans ce cas sont :
Confrontation favorable entre la pelvimétrie et l’estimation des mensurations fœtales. Le bassin est suffisamment large pour que le fœtus puisse passer.
Absence de déflexion de la tête (position en extension de la tête du fœtus, normalement fléchie)
Coopération de la patiente.
Possibilité de réaliser une manoeuvre externe
En cas d’indication de césarienne programmée pour le siège, on recommande de proposer avant à la patiente une manœuvre externe. En mettant les mains sur le ventre de la maman, on soulève les fesses du fœtus et on appuie sur sa tête pour le mobiliser. Cela permettra ainsi de bouger les bras, les jambes et la tête du bébé. Une revue a notamment montré que le fait de réaliser ces manœuvres permettait de l’éviter dans 35 à 86% des cas [5].
Les conditions de réalisation d’une césarienne
On peut en réaliser une dans les situations suivantes : confrontation défavorable entre la pelvimétrie et l’estimation des mensurations fœtales, ou bien déflexion persistante de la tête fœtale, ou encore non-coopération de la patiente.
La césarienne est-elle réellement préférable ?
Une tentative de voie basse est réalisée pour un tiers des mamans à la maternité avec un fœtus en accouchement en siège. Le taux de succès est de 70 % [6].
Dans une étude sur plus de 2000 femmes enceintes ayant un enfant qui se présente par le siège, la moitié étaient dirigées vers une césarienne programmée et l’autre moitié vers un accouchement par voie basse [7]. D'après les résultats, 90% des 1 041 césariennes programmées ont eu lieu. Sur les 1 042 qui devaient délivrer par voie vaginale, 57% ont en effet accouché par voie vaginale. Le groupe ayant bénéficié de césariennes planifiées avaient une mortalité périnatale, une mortalité néonatale ou une morbidité néonatale grave significativement plus faibles que le groupe ayant bénéficié d'un accouchement par voie basse planifié. D'après les données, il n'y a pas eu de différence entre les groupes en termes de mortalité maternelle ou de morbidité maternelle grave.
Cependant, dans une étude sur plus de 8000 naissances en siège, ils n’ont pas trouvé de différence significative pour la santé néonatale en comparant les naissances vaginales et les césariennes. Les auteurs ont conclu que, dans les endroits où l'accouchement planifié par voie vaginale est courant et lorsque des critères stricts sont respectés, l'accouchement planifié par voie vaginale d’un foetus en présentation par le siège reste une option sûre qui peut être proposée à la maman [8].
Est-ce que le travail doit être déclenché ?
Le déclenchement n'est en réalité pas systématique. D'après des données de 2006, on observe que dans le cas d’accouchement en siège, le déclenchement de l'accouchement était réalisé fréquemment par 12,5 % des équipes obstétricales françaises, occasionnellement par 59,7 % et jamais par 27,8 % [9].
Une analyse de 7 études a montré que le déclenchement était notamment lié à une augmentation significative du taux de césariennes dans le groupe déclenchement en comparaison au groupe travail spontané ; respectivement 33,59 % contre 24,93 % [10].
