Loslating van de vliezen: wat is er werkelijk aan de hand?

Tijdens dit bekkenenonderzoek kan de zorgverlener de vliezen "loslaten", dat wil zeggen zijn vingers gebruiken om de vruchtblaas van de baarmoederwand te scheiden. Dit kan de vrijgifte van chemische mediatoren, de prostaglandinen, op gang brengen, die de baarmoederhals soepeler maken en de bevalling voorbereiden, en ook de baarmoederhals irriteren waardoor deze samentrekt[1]. 
 

De plasmaconcentratie van prostaglandinen na het loslaten van de vliezen bleek gelijk te zijn aan 10% van het niveau dat tijdens de bevalling werd gemeten [2].

Het is niet gegarandeerd dat het loslaten van de vliezen de inleiding van de bevalling of de weeën. Het loslaten van de vliezen wordt vaak als eerste optie voorgesteld om de bevalling op gang te brengen en een natuurlijke bevalling voordat een datum voor de inleiding wordt vastgesteld.

Studies zijn niet altijd betrouwbaar

In een review van 44 studies onderzochten zij het effect van het lostrekken van de vliezen op de inleiding van de bevalling [3]. 14 studies gaven aan dat als de baarmoederhals gesloten was, zij een cervicale massage uitvoerden in plaats van het lostrekken van de vliezen. In die 14 studies kon het "lostrekken van de vliezen" dus in feite zowel een cervicale massage als een daadwerkelijk lostrekken zijn. 

De auteurs oordeelden voor het merendeel dat de studies die zij hadden opgenomen een laag of onduidelijk risico op bias vertoonden.

In het algemeen was het risico op prestatiebias echter hoog, omdat de 44 studies geen gebruik hebben gemaakt van een blindering van de studie, ook wel blindering genoemd. 

Blindering betekent dat clinici en onderzoekers niet weten wie welke behandeling krijgt: de werkelijke behandeling, geen behandeling of een placebo. Wanneer blindering niet wordt toegepast, zoals het geval is in al deze studies, kan dit leiden tot bias: clinici kunnen geneigd zijn betere zorg te verlenen aan de behandelgroep in de hoop dat die effectief blijkt te zijn. 

Als een zorgverlener bijvoorbeeld wist dat iemand deel uitmaakte van de behandelgroep voor het lostrekken van de vliezen, zou hij of zij de planning van een formele inleiding kunnen uitstellen in de hoop dat de persoon in de behandelgroep spontaan uit zichzelf in bevalling zou gaan.

De resultaten zijn omstreden

Cervicale massage, een beter alternatief?

Er zijn minder gegevens beschikbaar over de vraag of vliezenstripping of cervicale massage kan bijdragen aan de rijping of het soepeler worden van de baarmoederhals. In het kader van een gerandomiseerde studie werden 165 deelneemsters met een lage Bishop-score, dat wil zeggen een onrijpe baarmoederhals op 41 weken en vier dagen zwangerschap, willekeurig toegewezen aan vliezenstripping, uitsluitend cervicale massage of geen behandeling [6].
 

Zowel de cervicale massage- als de vliezenstrippinggroep werden in verband gebracht met een significante toename van de gemiddelde Bishop-score 48 uur na de behandeling ten opzichte van de controlegroep. Dit is een bewijs dat cervicale massage kan een effectief alternatief zijn voor vliezenstripping en dat het zou kunnen worden aangeboden aan zwangere vrouwen bij wie de baarmoederhals gesloten is. 

Toen de reviewers van het tijdschrift andere uitkomsten onderzochten, vonden ze geen verschil tussen de groepen wat betreft het percentage keizersneden, het gebruik van een forceps of vacuümpomp om de bevalling te begeleiden, of ernstige ziekte of overlijden van moeders of baby's. 

Risico op voortijdig breken van de vliezen
 

Het is mogelijk dat vliezenloslating, maar niet cervicale massage, het risico op het breken van de vliezen vóór de bevalling vergroot. Dit geval waarbij de vliezen breken VOOR het begin van de bevalling wordt "voortijdig breken van de vliezen" genoemd, ongeacht de zwangerschapsduur (met andere woorden, de term "voortijdig" verwijst uitsluitend naar het tijdstip ten opzichte van het begin van de bevalling).

De bevalling begint vaak in de uren na het breken van de vliezen. Let op: het risico op een foeto-maternale infectie neemt significant toe na 12 uur gebroken vliezen.

In een gerandomiseerde studie bij 300 vrouwen bedroeg het risico op het breken van de vliezen 9% in de groep waarbij vliezenloslating had plaatsgevonden, tegenover 0% in de groep die geen behandeling had gekregen, bij vrouwen bij wie de baarmoederhals meer dan 1 cm ontsluiting had op het moment van de vliezenloslating [7]. 

Een andere vergelijkbare gerandomiseerde studie bij bijna 300 vrouwen toonde aan dat vliezenloslating het risico op voortijdig breken van de vliezen significant verhoogde (38% kans op vroegtijdig breken na loslating van de vliezen vergeleken met 26% zonder interventie) [8].

Maar de gevolgen van dit risico moeten worden genuanceerd en afgezet tegen het feit dat:

- Deze situatie komt voornamelijk voor bij vrouwen met een ontsluiting van meer dan 1 vinger (dus bij vrouwen aan wie men sowieso eerder de vliezen breken zou voorstellen als methode van inleiding).

- Als de loslating een breuk veroorzaakt, is het protocol om 48 uur af te wachten voordat de bevalling wordt ingeleid, wat neerkomt op ongeveer hetzelfde als de oorspronkelijk geplande inleiding. Anderzijds is het waar dat elke langdurige breuk een risico op foeto-maternale infectie met zich meebrengt.

Pijn en bloedingen

Pijn tijdens het vaginaal onderzoek en andere bijwerkingen worden vaker gemeld door vrouwen bij wie de vliezen zijn losgemaakt [9]. 

Een gerandomiseerde studie bij meer dan 700 vrouwen[10], die ofwel een vliezenlossing ondergingen ofwel geen interventie kregen, toonde aan dat deze vliezenlossing vermeerderde het vaginaal bloedverlies met een factor 6. De reden: de baarmoederhals is sterk gevasculariseerd. Hoe meer men eraan komt, hoe meer het bloedt.

Ze hebben ook de pijn geassocieerd met deze praktijk, en hebben aangetoond dat 31% van de vrouwen zei dat het niet pijnlijk was, 51% zei dat het enigszins pijnlijk was, en 17% zei dat het pijnlijk of zeer pijnlijk was. 

Soms wordt deze ingreep routinematig uitgevoerd tijdens een vaginaal onderzoek, zonder dat er een gesprek over geïnformeerde toestemming heeft plaatsgevonden. Deze handeling mag alleen worden uitgevoerd als je daarmee instemt, en mag nooit zonder jouw medeweten worden gedaan.

De effectiviteit ervan om de bevalling op gang te brengen is omstreden: sommige studies tonen een licht effect, terwijl andere geen effect aantonen. Het risico bestaat dat het pijnlijke en regelmatige weeën veroorzaakt zonder dat dit leidt tot veranderingen aan de baarmoederhals (schijnweeën). Veel verloskundigen geven er de voorkeur aan dit te doen bij vrouwen die al eerder bevallen zijn.

Sommige mensen hebben aangegeven pijn of ongemak te hebben ervaren tijdens de ingreep. Je kunt ook bloedverlies hebben na de ingreep. 

Het lostrekken van de vliezen, maar niet de cervicale massage, kan het risico op vroegtijdig breken van de vliezen vóór de bevalling verhogen.

De frambozenblaadjesinfusie zou een veiliger natuurlijk alternatief zijn.