Inleiding van de baring: waarom en hoe verloopt het?

Bij 41 weken en 6 dagen amenorroe wordt aanbevolen om de bevalling op te wekken. 

Opwekking vanaf 41 weken amenorroe is mogelijk op voorwaarde dat de baarmoederhals gunstig is (dit is doorgaans het gevolg van de onmogelijkheid van regelmatige bewaking, een verzoek van de aanstaande mama of een organisatorische noodzaak in de zorgverlening). 

Vroegtijdig breken van de vliezen kan een infectierisico met zich meebrengen. Als de cervixomstandigheden gunstig zijn, kan de bevalling worden opgewekt. Het infectierisico neemt toe naarmate de blootstellingsduur langer is, daarom mag de opwekking niet langer duren dan 48 uur. Als de bevalling niet binnen 12 uur plaatsvindt, is de aanbeveling om de zwangere vrouw antibiotische profylaxe toe te dienen. 

Bij een tweelingzwangerschap is er een risico op perinatale sterfte dat toeneemt na 39 weken amenorroe. Het opwekken van de bevalling wordt niet systematisch uitgevoerd, maar het wordt aanbevolen de termijn van 39 weken en 6 dagen amenorroe niet te overschrijden. 

Wat betreft diabetes geldt dat als de diabetes slecht gereguleerd is of als er foetale gevolgen zijn, de inleiding van de bevalling kan plaatsvinden vanaf 38 weken amenorroe + 6 dagen. Als de diabetes echter goed gereguleerd is en er geen foetale gevolgen zijn, is er geen reden voor een kunstmatige inleiding. 

Voor baby's met een geboortegewicht van meer dan 4 kg (foetale macrosomie) zijn er geen gegevens die bevestigen dat het opwekken van de bevalling de maternale en neonatale morbiditeit vermindert [3]. 

Bij intra-uteriene groeivertraging à terme laten de gegevens geen zekerheid toe over de balans van baten en risico's van het opwekken van de bevalling. Groeionderbreking gaat echter gepaard met een hoog perinataal risico, wat kan leiden tot het opwekken van de bevalling of een keizersnede. 

Voor vrouwen die eerder een snelle bevalling hebben gehad, kan dit een opwekking van de bevalling vanaf de 39e week amenorroe inhouden, mits de cervix gunstig is.  

Tot slot zijn geïsoleerde arteriële hypertensie, hyperurikemie of proteïnurie op zichzelf geen bepalende factoren voor het opwekken van de bevalling. Preëclampsie daarentegen is wel bepalend en leidt tot het opwekken van de bevalling of een keizersnede. 

In een review van 44 studies onderzochten zij het effect van het losmaken van de vliezen op het opwekken van de bevalling [5].  

Vrouwen bij wie de vliezen zijn losgemaakt, hebben gemiddeld 1,2 keer meer kans op een spontane bevallingsopwekking in vergelijking met vrouwen bij wie dit niet is gedaan. Ook blijkt dat het losmaken van de vliezen gemiddeld 27% minder kans geeft op een latere kunstmatige opwekking van de bevalling. Het bewijsniveau van de studies is echter vrij laag, en andere studies tonen aan dat het losmaken van de vliezen de kans om niet te bevallen vóór 41 weken zwangerschap niet beïnvloedt en het risico op een latere opwekking niet vermindert [6]. 

Het is mogelijk dat het loslaten van de vliezen, maar niet de cervixmassage, het risico op vroegtijdig breken van de vliezen vóór de bevalling verhoogt. Een studie [7] stelde vast dat dit risico 9% bedroeg bij het loslaten van de vliezen tegenover 0% zonder ingreep, en een andere studie [8] toonde aan dat dit risico 38% was bij het loslaten van de vliezen tegenover 26% zonder ingreep. 

Pijn tijdens het vaginaal onderzoek en andere bijwerkingen worden vaker gemeld door vrouwen die een vliesvloezing hebben ondergaan [9]. 

Een gerandomiseerde studie bij meer dan 700 vrouwen [10], waarbij een deel een vliesvloezing onderging en een ander deel geen ingreep, toonde aan dat vliesvloezing het risico op vaginaal bloedverlies met een factor 6 verhoogde! 

Ze hebben ook de pijn die gepaard gaat met deze ingreep onderzocht en aangetoond dat 31% van de vrouwen zei dat het niet pijnlijk was, 51% zei dat het enigszins pijnlijk was en 17% zei dat het pijnlijk of zeer pijnlijk was. 

Wanneer inductie met oxytocine werd vergeleken met een afwachtend beleid, bleek dat oxytocine het mislukken van een vaginale bevalling binnen 24 uur heeft verminderd (8,4% slaagde er niet in om binnen 24 uur te bevallen met oxytocine tegenover 53,8%).

Vrouwen in de oxytocinegroep hadden minder kans op het ontvangen van antibiotica, met een risicovermindering van 31%. Het risico op neonatale infectie was 35% lager bij inductie met oxytocine in vergelijking met een afwachtend beleid (1,5% tegenover 2,4%). Het gebruik van neonatale antibiotica was iets lager in de oxytocinegroep, maar de gegevens waren niet statistisch significant (6,2% tegenover 10,4%). Er was geen bewijs van een verschil tussen de groepen wat betreft de percentages neonatale geelzucht, respiratoir distress syndroom of een Apgarscore onder de zeven na één minuut. De percentages van een Apgarscore onder de zeven na vijf minuten waren vergelijkbaar tussen de baby's van vrouwen die oxytocine hadden ontvangen en diegenen die hadden gewacht. De opnames op de neonatale intensive care verschilden niet tussen de twee groepen. 

Oxytocineprotocollen met hoge doses hebben de neiging meer foetale nood te veroorzaken. De belangrijkste risico's zijn hyperstimulatie (frequent maar doorgaans kort en goed verdraagbaar), het mislukken van de opwekking (af en toe en niet zonder belang) en uterusruptuur in bepaalde studies (zeldzaam maar gevaarlijk) [13].

De voorgaande review over oxytocine laat zien dat het gebruik van een ruggenprik toeneemt wanneer oxytocine alleen werd vergeleken met afwachtend beleid of geen behandeling (45,3% tegenover 40,9%).

Het keizersnedecijfer laat ook een kleine maar statistisch significante stijging zien bij vrouwen in de oxytocinegroep (10,4% tegenover 9,0%).

Een review die 39 studies met bijna 7000 zwangere vrouwen omvatte, onderzocht het effect van prostaglandinen PGE2 op de bevalling, in vergelijking met vrouwen die geen behandeling of een placebo hadden ontvangen [16]. Het risico dat de baarmoederhals na 12 tot 24 uur onveranderd of ongunstig blijft, is lager bij gebruik van vaginale prostaglandinen vergeleken met placebo (18,9% tegenover 40,5%). Zij stelden vast dat meer vrouwen binnen 24 uur bevielen met vaginale PGE2 in vergelijking met een afwachtend beleid (tot 42 weken zwangerschap) (88% van de PGE2-groep tegenover 0% van de afwachtende groep bevielde na 24 uur).

​​Er werd geen verschil vastgesteld tussen de prostaglandinegroep en de afwachtende groep of placebogroep wat betreft een Apgarscore onder de zeven na vijf minuten (2,2% tegenover 1,7%) en opname op de neonatale intensive care (8,8% tegenover 9,4%).

Het keizersnedecijfer ligt lager in de PGE2-groepen vergeleken met de placebogroep of de afwachtende groep (13,5% tegenover 14,8%). 

Prostaglandines zouden uteriene hyperstimulatie verhogen met wijzigingen in het foetale hartritme [17]. Deze gegevens worden bevestigd door de review over prostaglandines, die een uteriene hyperstimulatie met wijzigingen in het foetale hartritme aantoont in combinatie met vaginale PGE2 vergeleken met placebo (4,8% tegenover 1,0%).

De bevalling kan worden opgewekt met twee hormonen: dinoproston, ook wel PG2 genoemd, en misoprostol. Misoprostol lijkt geassocieerd te zijn met een tienvoudige verhoging van het risico op baarmoederruptuur [18]. Let op: het opwekken met prostaglandinegel is zeldzaam in Frankrijk.

Vergeleken met vaginale PGE2 was het bij oxytocine waarschijnlijker dat de baarmoederhals ongunstig of onveranderd bleef tussen 12 en 24 uur (23,8% tegenover 9,2%). Tevens werd vastgesteld dat oxytocine het aantal mislukte vaginale bevallingen binnen 24 uur heeft verdrievoudigd in vergelijking met prostaglandinen (70% tegenover 21%). 

Vrouwen die oxytocine kregen, hadden vaker een epidurale verdoving dan vrouwen die prostaglandinen kregen (52,8% versus 48,4%). 

De percentages chorioamnionitis (ontsteking in de baarmoeder) waren lager wanneer oxytocine werd vergeleken met vaginale PGE2 (3,9% tegenover 6,0%). Het gebruik van neonatale antibiotica was ook lager in de oxytocinegroep (7,3% tegenover 10,9%). 

Een andere studie heeft aangetoond dat bij vroegtijdig breken van de vliezen het opwekken van de bevalling met oxytocine leidde tot minder maternale infecties dan afwachten of opwekken met prostaglandines [20].

Een volle blaas kan namelijk een belemmering vormen en verhinderen dat het hoofd van de baby op de baarmoederhals drukt).

De mama anders positioneren of aanmoedigen om te bewegen als ze dat kan, want dit kan helpen om het bekken te mobiliseren en de indaling van de baby te bevorderen. 

Uiteraard zijn er ook enkele methoden om natuurlijk te proberen. 

Acupunctuur, waarmee de baarmoederhals kan ontspannen gevolgd door een zeer snelle ontsluiting na het herstel van de energiebalans. Het is een effectieve methode om een natuurlijke bevalling. 

Voor meer informatie over dit onderwerp, bekijk ons artikel: acupunctuur zwangerschap.

De massage van de heksendraad, waarmee de baarmoederhals kan ontspannen en de ontsluiting weer op gang komt. Hierbij worden specifieke punten van de baarmoederhals gemasseerd: de vier kardinale punten en het punt op 11 uur.

Pijn- en angstbeheersing is belangrijk, omdat deze factoren de situatie kunnen verergeren [24].