De mogelijke complicaties bij de bevalling

Destuitbevalling is een mogelijke complicatie waarbij de baby met het hoofd omhoog in de baarmoeder ligt. Dit betreft ongeveer 3-4% van de zwangerschappen (1) en wordt pas als zodanig beschouwd vanaf de 36e week, omdat het op dat moment moeilijker wordt voor de baby om zich om te draaien en correct te positioneren. Verschillende factoren, zoals een meerlingzwangerschap, een vernauwd bekken, een placenta praevia, een afwijking aan de baarmoeder of een te korte navelstreng, kunnen het risico op deze ligging verhogen (2).

Een stuitligging kan het geboorteplan van de mama overhoop gooien. Toch zijn een geplande keizersnede en een vaginale bevalling allebei opties die worden overwogen en mogelijk zijn bij een stuitligging. Ze moeten alleen voldoen aan bepaalde geschiktheidscriteria om een goede praktijk te garanderen. Op dezelfde manier impliceert een stuitligging niet noodzakelijk een inleiding van de bevalling. 

Volgens de Haute Autorité de Santé is een stuitligging op zichzelf geen indicatie voor een geplande keizersnede (3). In Frankrijk wordt bij 1 op de 3 vrouwen met een fœtus in stuitligging à terme een poging tot vaginale bevalling ondernomen, met een slagingspercentage van 70% (4). Het is gebruikelijk om de mama een uitwendige versie aan te bieden om de baby te helpen zich om te draaien (door de handen op de buik van de mama te plaatsen, worden de billen van de fœtus opgetild en wordt op het hoofd gedrukt om hem te bewegen), met wisselende slagingspercentages, maar waarmee in 35 tot 86% van de gevallen een keizersnede kan worden vermeden (5). 

Methoden zoals denatuurlijke bevalling op handen en knieën of acupunctuur kunnen worden overwogen. Terwijl de positie op handen en knieën obstetrische ingrepen, foetale trauma's en de duur van de bevalling vermindert (45 minuten minder), kunnen moxibustie (traditionele Chinese acupunctuurtechniek) (12) en acupunctuur (13) de cefale versie van de stuitligging bevorderen, waarbij de baby zich herpositioneert met het hoofd naar beneden en de billen omhoog. Lees voor meer informatie ons artikel over acupunctuur zwangerschap.

Traumatische letsels bij de baby tijdens een stuitbevalling zijn zeldzaam (< 1%). Er is een licht verhoogd risico op navelstrengprolaps van 1,3% bij een stuitligging (8). Dit risico blijft echter gering.

De navelstrengprolaps treedt op wanneer de navelstreng voor de baby langs glijdt na het breken van de vliezen. De navelstreng kan dan door de geopende baarmoederhals passeren. Hoewel zeldzaam (0,4% van de bevallingen) (9), kan deze complicatie ernstige gevolgen hebben voor de baby door de samendrukking van de navelstreng, waardoor de bloedtoevoer, de hartslag en dus de zuurstoftoevoer worden verminderd (10). Dit kan zich uiten in lagere Apgar-scores (een weerspiegeling van de circulatoire, respiratoire functies en de neurologische toestand van de baby) bij de geboorte, wat wijst op neonatale nood. Ten slotte zijn hogere perinatale sterftecijfers (6,4 keer hoger) waargenomen bij pasgeborenen die een navelstrengprolaps hebben gehad in vergelijking met degenen die dat niet hebben gehad (11).

Verschillende risicofactoren worden geassocieerd met deze complicatie. Hieronder bevinden zich obstetrische factoren (12) zoals een slechte ligging van de baby, polyhydramnion (overtollig vruchtwater), knopen in de navelstreng, het inleiden van de bevalling of een stuitligging van de baby (13). Daarnaast kunnen medische ingrepen tijdens de bevalling en het geboorteproces gepaard gaan met een risico op navelstrengprolaps (14). Dit geldt voor het kunstmatig breken van de vliezen, een poging tot rotatie van het foetale hoofd of een uitwendige versie (15).

Het beheer van de bevalling bij een patiënte met een navelstrengprolaps vereist snel en doeltreffend handelen. Het is cruciaal om de druk op de navelstreng te verlichten om een adequate bloedtoevoer naar de baby te herstellen. Dit kan worden bereikt door de patiënte in specifieke posities te plaatsen, zoals de Trendelenburgpositie (hoofd naar beneden en heupen omhoog), om de navelstreng te decomprimeren (16). Daarnaast is een snelle bevalling (< 30 minuten) noodzakelijk om de risico's voor de baby te minimaliseren (17). In de meeste gevallen houdt dit een spoedkeizersnede in, hoewel een vaginale bevalling overwogen kan worden als de baby goed in de gaten wordt gehouden en de bevalling snel vordert (18).

De meconium is de eerste stoelgang van de pasgeborene. Het wordt gevormd in de darmen van de foetus tussen 11 en 14 weken zwangerschap (19) en wordt gewoonlijk binnen 24 tot 48 uur na de geboorte uitgescheiden bij een gezonde pasgeborene. De afscheiding ervan getuigt van de integriteit en de doorlaatbaarheid van de darmen van de pasgeborene (20). Het kan echter voorkomen dat het niet wordt uitgescheiden, wat dan een mogelijk teken is van een ziekte of darmafsluiting (21), of dat het in utero wordt uitgescheiden.

Meconium kan aanwezig zijn in het vruchtwater, met een incidentie van 12 tot 16% van de bevallingen (22); de incidentie neemt toe na de 37ste zwangerschapsweek. De aanwezigheid ervan is enerzijds een teken van normale gastro-intestinale rijping, maar kan anderzijds wijzen op een hypoxische gebeurtenis (zuurstoftekort), waardoor het een alarmsignaal is voor foetale nood (22). Factoren zoals langdurige vliesbreuk, complicaties zoals placentaire insufficiëntie of compressie van de navelstreng kunnen de passage ervan veroorzaken in utero (23). 

In verband gebracht met hart- en ademhalingsproblemen bij de pasgeborene (62%) (24), leidt de aanwezigheid van meconium in het vruchtwater tot een tweemaal hoger risico op een keizersnede (23). Vruchtwater dat gekleurd is door meconium wordt ook geassocieerd met een hogere incidentie van opnames op de neonatale zorgeenheid (23), vooral bij dik meconium (25).

Het meconiumaspiratiesyndroom treedt op wanneer meconium, aangetroffen onder de stembanden, wordt ingeademd door de foetus tijdens het happen naar adem of door de pasgeborene tijdens de eerste ademhalingen. Dit fenomeen doet zich globaal voor in 10% van de gevallen van meconium in utero (19) en veroorzaakt ernstige ademhalingscomplicaties. Het is een zeldzame complicatie, maar geassocieerd met een risico op neonatale sterfte (2%).

Elk letsel aan het perineum tijdens de bevalling wordt gedefinieerd als een perineaal letsel. Dit kan spontaan optreden tijdens een vaginale bevalling en het perineum, de vulva, de vagina en/of de baarmoederhals aantasten, of het gevolg zijn van een episiotomie (26). 

In Frankrijk heeft tussen de 19 en 65% van de vrouwen die vaginaal bevallen een perineale scheur (27,28). Deze ontstaan met name bij de deflexie van het foetale hoofd en worden ingedeeld naar graad, van de 1e graad voor de minst ernstige scheur tot de 4e graad voor de ernstigste. De ernstigste scheuren zijn die welke de anale zone aantasten: dit zijn de obstetrische letsels van de anale sfincter (LOSA). Deze scheuren komen voor bij 4 tot 6,6% van de vaginale bevallingen, volgens gegevens van de Wereldgezondheidsorganisatie (29), met 6% bij instrumentale extracties en 5,7% bij spontane vaginale bevallingen. In Frankrijk wordt de prevalentie geschat op 0,5% na een spontane uitdrijving en 2,2% na een instrumentale uitdrijving, wat neerkomt op ongeveer 5.000 vrouwen per jaar (30). 

Veel risicofactoren zijn geïdentificeerd bij het ontstaan van ernstige scheuren, waaronder: primipariteit, instrumentale extractie, macrosome foetussen (geboortegewicht < 4 kg), achterhoofdsligging, bevallingen als een "kanonbal" met een snelle en plotselinge uitdrijvingsfase. Een episiotomie, een bewuste insnijding van het perineum, wordt eveneens als risicofactor beschouwd wanneer deze mediaan is. De insnijding wordt dan verticaal uitgevoerd, vanuit de vagina in de richting van het rectum. Mediolaterale episiotomieën, waarbij de insnijding diagonaal vanuit de vagina naar het rectum wordt gemaakt, kunnen echter ook een risicofactor worden bij een slechte uitvoering ervan.

Vrouwen die bevallen in een halfzittende positie of die hurken tijdens de persfase lopen een groter risico op perineale letsels. Er wordt ook gerapporteerd dat een langdurige bevalling het risico op perineale letsels significant verhoogt (31). 

De meest voorkomende gevolgen van perineale letsels zijn pijn en het risico op urine-incontinentie, anale incontinentie, seksuele disfunctie en infectie (32).

Antenatale perineale massage, uitgevoerd vanaf de 34e zwangerschapsweek, is een techniek die de spierelasticiteit van het perineum vergroot en de bloedstroom bevordert. Het helpt het optreden van perineale traumata en de incidentie van scheurgraden te verminderen. Dit vermindert de spierresistentie en bereidt de spieren zo voor op hun structurele verandering tijdens de bevalling, en kan de schade aan de bekkenbodem beperken (33).

Collageen speelt een essentiële rol in het genezingsproces na de bevalling. Het wordt beschouwd als het beste voedingssupplement postpartum (kraamtijd) voor de wondgenezing. Het bevordert de regeneratie en het herstel van beschadigd weefsel, en draagt zo bij aan een snellere en effectievere genezing van scheuren en episiotomieën. Daarnaast is het belangrijk op te merken dat de collageenreserves in het lichaam afnemen met de leeftijd, wat het genezingsproces kan vertragen. Een collageensuppletie kan daarom nuttig zijn, vooral voor oudere vrouwen, om de wondgenezing na de bevalling te optimaliseren en een sneller en vollediger herstel te bevorderen. 

Hoewel een bevalling gepaard kan gaan met diverse perineale complicaties op middellange en lange termijn, onthoud dat deze situaties zeldzaam zijn en dat de meeste bevallingen verlopen zonder grote problemen. Elk van deze complicaties vereist een specifieke en aangepaste aanpak om de gezondheid van mama en baby te waarborgen. 

Sommige oplossingen omvatten medische ingrepen zoals een keizersnede bij navelstrengprolaps, preventietechnieken zoals antenatale perineale massage voor scheuren, en nauwlettende monitoring op meconium in het vruchtwater. Mama's, blijf goed geïnformeerd en ondersteund gedurende je hele perinatale traject. De medische teams staan klaar om je te begeleiden en voor je te zorgen wanneer dat nodig is. Je hoeft niet bang te zijn gedurende de hele zwangerschap, noch op zoek te gaan naar het beste voedingssupplement zwangerschap om complicaties te voorkomen: er bestaat geen wondermiddel en je moet in gedachten houden dat deze gebeurtenissen zeldzaam zijn. Het beste blijft een goede begeleiding voor een adequate opvolging.