Induzione del parto: perché e come avviene?

A 41 settimane di amenorrea e 6 giorni, si raccomanda di procedere all'induzione del travaglio. 

Un'induzione a partire dalle 41 settimane di amenorrea è possibile a condizione che il collo dell'utero sia favorevole (deriva generalmente dall'impossibilità di una sorveglianza regolare, dalla richiesta della futura mamma o da una necessità organizzativa delle cure). 

Una rottura prematura delle membrane può generare un rischio di infezione. Se le condizioni cervicali sono favorevoli, può essere effettuata un'induzione del travaglio. Il rischio infettivo aumenta con la durata dell'esposizione, motivo per cui l'induzione non deve superare le 48 ore e, se il parto non avviene entro le 12 ore, la raccomandazione è di mettere la donna incinta sotto antibioticoprofilassi. 

Nel caso di gravidanze gemellari, esiste un rischio di mortalità perinatale che aumenta dopo le 39 settimane di amenorrea. L'induzione del travaglio non viene eseguita sistematicamente, ma si raccomanda di non superare le 39 settimane di amenorrea + 6 giorni. 

Per quanto riguarda il diabete, se è mal controllato o se vi è un impatto fetale, l'induzione del travaglio può essere effettuata a 38 settimane di amenorrea + 6 giorni. Tuttavia, se è ben controllato e non vi è alcun impatto fetale, nulla giustifica un'induzione artificiale. 

Per i bambini con peso superiore a 4 kg (macrosomia fetale), nessun dato consente di affermare che l'induzione del travaglio riduca la morbilità materna e neonatale [3]. 

In caso di ritardo di crescita intrauterino a termine, i dati non permettono di essere certi riguardo al rapporto benefici/rischi dell'induzione del travaglio. L'arresto della crescita è tuttavia ad alto rischio perinatale, il che porta a un'induzione o a un taglio cesareo. 

Per le donne che hanno già avuto un parto rapido, ciò può indicare un'induzione del travaglio a partire dalla 39ª settimana di amenorrea, qualora la cervice sia favorevole.  

Infine, l'ipertensione arteriosa, l'iperuricemia o la proteinuria isolate non sono determinanti per l'induzione del travaglio. Tuttavia, la preeclampsia è invece determinante e porta all'induzione del travaglio o al taglio cesareo. 

In una rassegna di 44 studi, è stato analizzato l'effetto dello scollamento delle membrane sull'induzione del travaglio [5].  

Le donne che hanno avuto uno scollamento delle membrane hanno, in media, 1,2 volte più probabilità di andare incontro a un travaglio spontaneo rispetto alle donne che non lo hanno avuto. Si osserva inoltre che lo scollamento delle membrane consente di ridurre in media del 27% il ricorso a un'induzione del travaglio in seguito. Tuttavia, il livello di evidenza degli studi è piuttosto basso, e altri studi mostrano che lo scollamento delle membrane non influisce sulla probabilità di non partorire a 41 settimane di gravidanza e non riduce il rischio di ricorrere a un'induzione del travaglio in seguito [6]. 

È possibile che il distacco delle membrane, ma non il massaggio cervicale, aumenti il rischio di rottura delle membrane prima del travaglio. Uno studio [7] ha osservato che il rischio era del 9% con il distacco delle membrane contro lo 0% senza, e un altro studio [8] ha mostrato che questo rischio era del 38% con il distacco contro il 26% in assenza di intervento. 

Il dolore durante la visita vaginale e altri effetti collaterali sono segnalati più frequentemente dalle donne che hanno subito uno scollamento delle membrane [9]. 

Uno studio randomizzato su più di 700 donne [10], che hanno avuto o uno scollamento delle membrane o nessun intervento, ha dimostrato che tale scollamento moltiplicava per 6 i sanguinamenti vaginali! 

Hanno anche studiato il dolore associato a questa pratica, e hanno dimostrato che il 31% delle donne ha dichiarato che non era doloroso, il 51% ha dichiarato che era leggermente doloroso e il 17% ha dichiarato che era doloroso o molto doloroso. 

Quando le induzioni con ossitocina sono state confrontate con la gestione dell'attesa, si osserva che l'ossitocina ha permesso di ridurre l'insuccesso del parto vaginale nelle 24 ore (l'8,4% non è riuscito a partorire entro 24 ore con l'ossitocina contro il 53,8%).

Le donne del gruppo ossitocina avevano meno probabilità di ricevere antibiotici, con una riduzione del rischio del 31%. L'infezione neonatale aveva un rischio ridotto del 35% con l'induzione con ossitocina rispetto a una politica di gestione dell'attesa (1,5% contro 2,4%). Il ricorso agli antibiotici neonatali era leggermente inferiore nel gruppo ossitocina, ma i dati non erano statisticamente significativi (6,2% contro 10,4%). Non vi erano prove di una differenza tra i gruppi per i tassi di ittero neonatale, sindrome da distress respiratorio o punteggio di Apgar inferiore a sette al primo minuto. I tassi di punteggio di Apgar inferiore a sette al quinto minuto erano simili tra i neonati delle donne che avevano ricevuto ossitocina e quelle che avevano atteso. I ricoveri in unità di terapia intensiva neonatale non differivano tra i due gruppi. 

I protocolli di ossitocina ad alte dosi tendono a causare più distress fetale. I rischi più significativi sono l'iperstimolazione (frequente ma generalmente breve e ben tollerata), il fallimento dell'induzione (occasionale e importante) e la rottura uterina in alcuni studi (rara ma pericolosa) [13].

La rassegna precedente sull'ossitocina mostra che il ricorso all'epidurale aumenta quando l'ossitocina da sola è stata confrontata con la gestione dell'attesa o con l'assenza di trattamento (45,3% contro 40,9%).

Il tasso di taglio cesareo mostra anch'esso un aumento lieve ma statisticamente significativo per le donne del gruppo ossitocina (10,4% contro 9,0%).

Una revisione che ha incluso 39 studi su quasi 7.000 donne incinte ha studiato l'effetto delle prostaglandine PGE2 sul parto, in confronto a donne che non avevano ricevuto alcun trattamento o un placebo [16]. Il rischio che il collo dell'utero rimanga invariato o sfavorevole dopo 12-24 ore è ridotto con l'uso di prostaglandine vaginali rispetto al placebo (18,9% contro 40,5%). È stato constatato che un numero maggiore di donne ha partorito nelle 24 ore con la PGE2 vaginale rispetto alla gestione dell'attesa (fino a 42 settimane di gestazione) (88% del gruppo PGE2 contro 0% del gruppo gestione dell'attesa ha partorito dopo 24 ore).

​​Nessuna differenza tra il gruppo prostaglandine e il gruppo di attesa o placebo è stata evidenziata per quanto riguarda il punteggio di Apgar inferiore a sette al quinto minuto (2,2% contro 1,7%) e il ricovero in unità di terapia intensiva neonatale (8,8% contro 9,4%).

Il tasso di tagli cesarei è più basso nei gruppi PGE2 rispetto al gruppo placebo o a quello solo in gestione dell'attesa (13,5% contro 14,8%). 

Le prostaglandine aumenterebbero l'iperstimolazione uterina con modificazioni del ritmo cardiaco fetale [17]. Questi dati sono confermati dalla rassegna sulle prostaglandine, che mostra un'iperstimolazione uterina accompagnata da modificazioni del ritmo cardiaco fetale in associazione con la PGE2 vaginale rispetto al placebo (4,8% contro 1,0%).

Il travaglio può essere indotto con questi due ormoni: la dinoprostona, detta anche PG2, e il misoprostolo. Il misoprostolo sembra associato a un aumento del rischio di rottura uterina per un fattore 10 [18]. Da notare che l'induzione con gel di prostaglandine è rara in Francia.

Rispetto alla PGE2 vaginale, l'ossitocina aveva maggiori probabilità di provocare un collo dell'utero sfavorevole o invariato tra le 12 e le 24 ore (23,8% contro 9,2%). È stato inoltre osservato che l'ossitocina aveva moltiplicato per 3 il numero di parti vaginali infruttuosi nelle 24 ore rispetto alle prostaglandine (70% contro 21%). 

Le donne che ricevevano ossitocina avevano maggiori probabilità di ricorrere all'epidurale rispetto alle donne che avevano ricevuto prostaglandine (52,8% contro 48,4%). 

I tassi di corioamnionite (infiammazione in utero) più bassi quando l'ossitocina veniva confrontata con la PGE2 vaginale (3,9% contro 6,0%). Il ricorso agli antibiotici neonatali era anch'esso più basso nel gruppo ossitocina (7,3% contro 10,9%). 

Un altro studio ha dimostrato che, in caso di rottura prematura delle membrane, l'induzione del travaglio con ossitocina portava a meno infezioni materne rispetto all'attesa del travaglio spontaneo o all'induzione con prostaglandine [20].

Infatti, una vescica piena può creare un ostacolo e impedire alla testa del bambino di appoggiarsi al collo dell'utero).

Cambiare la posizione della mamma o incoraggiarla a muoversi se può, perché questo può aiutare a mobilizzare il bacino e favorire l'impegno del bambino. 

Naturalmente ci sono anche alcuni metodi da provare. 

L'agopuntura, che consente un rilassamento del collo dell'utero seguito da una dilatazione molto rapida dopo il riequilibrio delle energie. È un metodo efficace per favorire un parto naturale. 

Per saperne di più su questo argomento, consulta il nostro articolo: agopuntura gravidanza.

Il massaggio del filo della strega, che consente un rilassamento del collo dell'utero e una ripresa della dilatazione. Si tratta di massaggiare punti specifici del collo dell'utero: i quattro punti cardinali e il punto situato alle 11 ore.

Una gestione del dolore e dell'ansia è importante poiché questi fattori possono peggiorare le cose [24].