Parto vaginale dopo taglio cesareo: cosa dicono gli studi?

Il tasso di cesarei per le donne che hanno partorito più volte con precedente cesareo diminuisce leggermente tra il 2003 (64,4%) e il 2010 (64%) [2]. Nel 2010, in Francia, tra le donne con un precedente cesareo, Il 36% ha partorito per via vaginale e il 64% ha partorito con taglio cesareo [3].

Se le cause del tuo taglio cesareo non sono permanenti (ad esempio se non si tratta di un problema anatomico irreversibile come un bacino troppo stretto), non c'è motivo di non provare a partorire per via vaginale. SSe tenti un VBAC, hai circa il 70% di possibilità di partorire per via vaginale, e circa il 30% di avere un taglio cesareo durante il travaglio. Questo vale per un parto vaginale dopo un taglio cesareo, ma anche dopo due tagli cesarei [4]. 

Il vantaggio del VBAC è che è associato a un rischio inferiore di morbilità materna e a meno complicazioni per le madri nelle loro gravidanze successive [5].

Secondo i risultati di studi recenti, i fattori correlati che influenzano il successo del PVDC sono [6]:

• Un'età materna inferiore a 40 anni
• Un indice di massa corporea nella norma
• Un'età gestazionale inferiore o uguale a 40 settimane
• Un intervallo tra i parti superiore o uguale a 2 anni

Inoltre, meno di 2/5 della testa fetale palpabile per via addominale, una stazione inferiore a -2 (posizione della testa fetale), una dilatazione cervicale superiore o uguale a 4 cm e una durata della fase attiva del travaglio inferiore o uguale a 7 ore risulterebbero significativamente associati al successo del PVDC [7].

La Haute Autorité de Santé (HAS) ha pubblicato raccomandazioni di buona pratica sulle indicazioni di cesareo programmato, prediligendo il parto vaginale dopo un unico cesareo (salvo in caso di cicatrice corporale) e autorizzandolo dopo due cesarei. Tuttavia, a partire da tre cesarei, raccomanda un cesareo programmato [8].

Il VBAC può essere controindicato nei seguenti casi [9]:

Un'incisione uterina pregressa verticale alta (taglio cesareo con un'incisione tra il bikini e l'ombelico),

Una cicatrice corporale (l'isterotomia è stata eseguita sul corpo dell'utero),

Una rottura uterina pregressa, in cui la cicatrice del taglio cesareo sull'utero si apre, 

Alcuni tipi di chirurgia uterina pregressa, come l'asportazione di un fibroma, 

Essere incinta di tre gemelli o più, 

Una placenta previa, 

Un bambino in posizione trasversa, 

Aver già avuto 3 tagli cesarei.

Uno studio americano, su quasi 26 000 gravidanze, mostra un tasso di rotture uterine e deiscenze pari allo 0,08%, indipendentemente dalla modalità di parto [13]. 

In generale, la letteratura riporta un tasso inferiore allo 0,5% nel corso di una gravidanza dopo un cesareo. Ad esempio, uno studio mostra lo 0,24% di deiscenze e lo 0,24% di rotture dopo un cesareo [14]. In caso di utero uni-cicatriziale, il tasso di rottura uterina si situa tra lo 0,1 e lo 0,5% [15]. 

Questi tassi riguardano esclusivamente i parti avvenuti in ambiente ospedaliero; esistono pochissimi dati sui parti più "naturali". Uno studio sui PVDC in case maternità rileva un tasso di rottura di appena lo 0,2% [16].

Le donne con cicatrici uterine verticali classiche e basse presentano un rischio maggiore di rottura rispetto alle donne che hanno avuto un'incisione uterina trasversale bassa al momento del parto cesareo. [20]

Per saperne di più su questo argomento, consulta il nostro articolo: cicatrice da taglio cesareo. 

Esistono diverse forme di induzione con gel; vengono utilizzate principalmente due ormoni: la dinoprostone, chiamata anche PG2, e il misoprostolo. Il misoprostolo sembra associato a un aumento del rischio per 10 [21]. Da notare che l'induzione con gel è rara in Francia.

Ad esempio, uno studio mostra un aumento del rischio di 4,6 volte [22]. Tuttavia, un altro studio non mostra un aumento significativo di questo rischio (0,74% invece di 0,45%) [23]. Le raccomandazioni nei diversi paesi non vanno nel senso di un divieto assoluto del induzione del parto, ma invitano a una maggiore prudenza e a un monitoraggio più attento.

Il rischio di rottura è circa 3 volte più elevato nel gruppo delle madri con più di 30 anni rispetto a quello delle madri con meno di 30 anni [24].

Aver già avuto un parto per via vaginale riduce il rischio:

Il rischio di rottura è da 2,5 a 5 volte inferiore, secondo gli studi, nel gruppo delle madri che hanno già partorito per via vaginale rispetto al gruppo delle madri che non hanno mai partorito per via vaginale [25].  

Attendere un intervallo sufficiente tra le gravidanze riduce il rischio:
Dopo 24 mesi, il rischio di rottura è 2,5 volte inferiore rispetto al gruppo dei VBAC tentati prima dei 24 mesi [26].

Avere un travaglio spontaneo riduce il rischio:

Il rischio di rottura nelle donne a termine il cui travaglio è indotto è più elevato (1,5%) rispetto al rischio di rottura se il travaglio inizia spontaneamente (0,8%) [27].

Una delle posizioni sostiene che, poiché il PVDC comporta un rischio di cesareo d'urgenza vitale (rottura uterina severa che richiede di estrarre rapidamente il bambino), è indispensabile posizionare la peridurale fin dall'inizio del travaglio, al fine di poter praticare, se necessario, un cesareo in peridurale, senza dover ricorrere all'anestesia generale, più rischiosa per la madre.

L'altra scuola di pensiero sostiene che per eseguire un taglio cesareo in epidurale, è in ogni caso necessario reiniettare il prodotto nell'epidurale, il quale impiega qualche minuto per agire. Si potrebbe quindi, nel medesimo tempo, posizionare una rachi-anestesia: se il tempo non fosse sufficiente per posizionare una rachi-anestesia, non lo sarebbe stato nemmeno per reiniettare il prodotto nell'epidurale, e ci si troverebbe in quel caso in una vera indicazione di taglio cesareo in anestesia generale. Imporre l'epidurale non servirebbe quindi a nulla, e sarebbe possibilepartorire senza epidurale.

Un ampio studio osservazionale condotto in 19 centri medici ha esaminato 30 132 cesarei senza travaglio, su madri che avevano subito uno o più cesarei. I ricercatori hanno evidenziato un rischio aumentato di complicanze all'aumentare del numero di cesarei (necessità di trasfusioni, isterectomia, placenta accreta) [33].

Uno studio rileva un rischio 1,5 volte più elevato di placenta previa nelle pazienti con un cesareo pregresso, 2,5 volte più elevato nelle pazienti con più cesarei pregressi, e un rischio 35 volte più elevato di placenta accreta nelle madri con placenta previa che hanno subito un cesareo [34].

Il placenta accreta è una placenta che aderisce all'utero in modo anormalmente saldo. 

Aver subito un cesareo e aver presentato un placenta prævia nel corso di una gravidanza precedente aumenta notevolmente il rischio di placenta accreta. Al momento del secondamento, la placenta non si distaccherà facilmente, il che potrà provocare una grave emorragia che richiederà la legatura delle arterie che irrorano l'utero oppure l'ablazione di quest'ultimo, nel qual caso non sarà più possibile avere altri figli.