Vaginale bevalling na keizersnede: wat zeggen de studies?

Het percentage keizersneden bij vrouwen die meerdere keren zijn bevallen met een eerdere keizersnede daalt licht tussen 2003 (64,4%) en 2010 (64%) [2]. In 2010 beviel in Frankrijk, onder de vrouwen met een eerdere keizersnede, 36% heeft vaginaal bevallen en 64% heeft bevallen via keizersnede [3].

Als de oorzaken van je keizersnede niet blijvend zijn (bijvoorbeeld als het geen onomkeerbaar anatomisch probleem is zoals een te nauw bekken), is er geen reden om niet te proberen vaginaal te bevallen. AAls je een VBAC probeert, heb je ongeveer 70% kans om vaginaal te bevallen, en ongeveer 30% kans op een keizersnede tijdens de bevalling. Dit geldt voor een vaginale bevalling na één keizersnede, maar ook na twee keizersneden [4]. 

Het voordeel van VBAC is dat het geassocieerd wordt met een lager risico op maternale morbiditeit en minder complicaties voor moeders bij hun volgende zwangerschappen [5].

Volgens de resultaten van recente studies zijn de factoren die het succes van de VBAC beïnvloeden [6]:

• Een maternale leeftijd onder de 40 jaar
• Een normale body mass index
• Een zwangerschapsduur van 40 weken of minder
• Een interval tussen bevallingen van twee jaar of meer

Bovendien zouden minder dan 2/5 van het foetale hoofd palpabel via abdominale weg, een station lager dan -2 (positie van het foetale hoofd), een cervixdilatatie van 4 cm of meer, en een duur van de actieve fase van de bevalling van 7 uur of minder significant geassocieerd zijn met het slagen van de VBAC [7].

De Haute Autorité de Santé (HAS) heeft aanbevelingen voor goede praktijkvoering gepubliceerd over de indicaties voor een geplande keizersnede. Hierin wordt een vaginale bevalling aanbevolen na één keizersnede (tenzij er sprake is van een corporeel litteken) en staat deze ook toe na twee keizersneden. Bij drie of meer keizersneden beveelt zij echter een geplande keizersnede aan [8].

VBAC kan gecontra-indiceerd zijn in de volgende gevallen [9]:

Een eerdere verticale hoge baarmoederincisie (keizersnede met een incisie tussen de bikinilijn en de navel),

Een corporaal litteken (de hysterotomie is uitgevoerd op het corpus van de baarmoeder),

Een eerdere uterusruptuur, waarbij het keizersnedelitteken op de baarmoeder opengaat, 

Bepaalde vormen van eerdere baarmoederchirurgie, zoals de verwijdering van een vleesboom, 

Zwanger zijn van een drieling of meer, 

Een placenta praevia, 

Een baby in dwarsligging, 

Al drie eerdere keizersneden hebben gehad.

Een Amerikaanse studie, bij bijna 26.000 zwangerschappen, toont een percentage baarmoederrupturen en dehiscenties van 0,08%, ongeacht de bevallingswijze [13]. 

Over het algemeen wordt in de literatuur een percentage van minder dan 0,5% waargenomen bij een zwangerschap na een keizersnede. Zo toont een studie 0,24% dehiscenties en 0,24% rupturen na een keizersnede [14]. Bij een uterus met één litteken ligt het percentage baarmoederrupturen tussen 0,1 en 0,5% [15]. 

Deze percentages hebben uitsluitend betrekking op bevallingen in een ziekenhuisomgeving; er bestaan slechts weinig gegevens over meer "natuurlijke" bevallingen. Een studie naar VBAC's in een geboortecentrum vindt een ruptuurpercentage van slechts 0,2% [16].

Vrouwen met klassieke verticale en lage baarmoederlittekens lopen een groter risico op ruptuur dan vrouwen met een lage transversale baarmoederincisie tijdens de keizersnede. [20]

Lees voor meer informatie over dit onderwerp ons artikel: keizersnedelitteken. 

Er zijn verschillende vormen van gelinductie, waarbij voornamelijk twee hormonen worden gebruikt: dinoproston, ook wel PG2 genoemd, en misoprostol. Misoprostol lijkt geassocieerd te zijn met een vertienvoudiging van het risico [21]. Het is vermeldenswaard dat gelinductie zeldzaam is in Frankrijk.

Zo toont een studie een 4,6 keer hoger risico [22]. Een andere studie toont echter geen significante toename van dit risico (0,74% in plaats van 0,45%) [23]. De aanbevelingen in de verschillende landen gaan niet in de richting van een strikte verbod op het inleiden van de bevalling, maar manen tot voorzichtigheid en verhoogde waakzaamheid.

Het risico op ruptuur is ongeveer 3 keer hoger in de groep moeders ouder dan 30 jaar dan in de groep moeders jonger dan 30 jaar [24].

Eerder vaginaal bevallen zijn vermindert het risico:

Volgens de studies is het risico op een ruptuur 2,5 tot 5 keer lager in de groep moeders die al vaginaal zijn bevallen dan in de groep moeders die nog nooit vaginaal zijn bevallen [25].  

Voldoende wachten tussen zwangerschappen vermindert het risico:
Na 24 maanden is het risico op een ruptuur 2,5 keer lager dan in de groep van VBAC-pogingen voor 24 maanden [26].

Een spontane bevalling vermindert het risico:

Het risico op een uterusruptuur bij vrouwen à terme van wie de bevalling wordt opgewekt, is hoger (1,5%) dan het risico op een ruptuur als de bevalling spontaan begint (0,8%) [27].

Eén opvatting stelt dat de VBAC, omdat deze het risico inhoudt van een spoedkeizersnede door vitale indicatie (ernstige baarmoederruptuur waarbij het kind snel geboren moet worden), het noodzakelijk is om al aan het begin van de bevalling een ruggenprik te plaatsen, zodat er, indien nodig, een keizersnede onder ruggenprik kan worden uitgevoerd, en er dus geen beroep hoeft te worden gedaan op algehele anesthesie, wat risicovoller is voor de moeder.

De andere school stelt dat voor een keizersnede onder epidurale verdoving sowieso extra middel in de epiduraal moet worden toegediend, wat enkele minuten nodig heeft om te werken. Men zou dus tegelijkertijd een spinale anesthesie kunnen aanleggen: als er geen tijd is voor een spinale anesthesie, zou er evenmin tijd zijn geweest om extra middel in de epiduraal toe te dienen, en zou men zich in dat geval in een echte indicatie voor een keizersnede onder algemene anesthesie bevinden. Het verplicht stellen van de epiduraal zou dus niets opleveren, en het zou mogelijk zijn om tebevallen zonder epiduraal.

Een grote observationele studie in 19 medische centra onderzocht 30.132 geplande keizersneden bij moeders die één of meerdere keizersneden hadden ondergaan. De onderzoekers toonden een verhoogd risico op complicaties aan naarmate het aantal keizersneden toeneemt (behoefte aan bloedtransfusies, hysterectomie, placenta accreta) [33].

Een placenta praevia is ingehecht op het onderste segment van de baarmoeder. Uit een studie blijkt dat vrouwen die één keer een keizersnede hebben ondergaan een 1,5 keer hoger risico op placenta praevia lopen, vrouwen die meerdere keren een keizersnede hebben ondergaan een 2,5 keer hoger risico, en vrouwen met een placenta praevia die eerder een keizersnede hebben gehad een 35 keer hoger risico op placenta accreta [34].

Een placenta accreta is een placenta die op abnormaal stevige wijze aan de baarmoeder is gehecht. 

Een eerdere keizersnede in combinatie met een placenta prævia tijdens een vorige zwangerschap vergroot het risico op placenta accreta aanzienlijk. Tijdens de bevalling zal de placenta niet gemakkelijk loslaten, wat kan leiden tot een ernstige bloeding waarbij ofwel de slagaders die de baarmoeder van bloed voorzien moeten worden afgebonden, ofwel de baarmoeder moet worden verwijderd, waarna het niet meer mogelijk is om kinderen te krijgen.