Anemia in gravidanza: come riconoscerla e cosa fare, senza allarmarsi

L’emoglobina è la proteina dei globuli rossi che trasporta l’ossigeno dai polmoni ai tuoi tessuti e alla placenta. Il ferro ne è un componente centrale: è ciò che lega l’ossigeno. Quando la sua quantità diventa insufficiente, si parla di anemia e i tessuti ricevono meno ossigeno. Questo spiega la stanchezza e il fiato corto.

Ogni molecola di emoglobina contiene quattro atomi di ferro e ciascuno lega una molecola di ossigeno. Senza ferro, non c’è un sito a cui l’ossigeno possa legarsi.

In Francia, la soglia di riferimento è la stessa dall’inizio alla fine del monitoraggio : la diagnosi viene posta sotto 11 g/dL, anche per la salute materna nel post-partum (1). È questo il valore che la tua ostetrica o il tuo medico usa per interpretare l’emocromo completo, chiamato anche NFS.

È inferiore alla soglia adottata fuori dalla gravidanza, e non è un caso. Il volume plasmatico, cioè la parte liquida del sangue, aumenta con il passare delle settimane: circa il 6 % nel primo trimestre, dal 18 al 29 % nel secondo, con un picco alla fine del terzo trimestre (4). Questo aumento è più rapido della produzione di globuli rossi, perciò la concentrazione misurata diminuisce anche se la quantità totale di globuli rossi è aumentata. È l’emodiluizione fisiologica: un valore più basso rispetto a prima del concepimento è quindi atteso. È la discesa sotto 11 g/dL a richiedere ulteriori accertamenti, non il calo in sé.

Poiché il volume del sangue e la portata cardiaca aumentano di pari passo, questa diluizione da sola non provoca sintomi percepibili. Quando un risultato come 10,8 g/dL si accompagna a sintomi, questi indicano il più delle volte una reale carenza di ferro, che può causare stanchezza già prima che il valore dell’emoglobina diminuisca (5).

Perché potresti trovare valori diversi?
L’OMS adotta tre soglie a seconda del trimestre: 11 g/dL nel primo, 10,5 g/dL nel secondo e 11 g/dL nel terzo (3). La soglia del secondo trimestre è la più bassa perché è il periodo in cui l’emodiluizione è più marcata. La soglia francese è quindi più prudente in questa fase ed è quella applicata nel tuo monitoraggio.

Screening: quando è previsto questo controllo

Lo screening si basa sull’emocromo completo, eseguito per tutte le donne in gravidanza fin dall’inizio del monitoraggio, poi al sesto mese e ogni volta che compaiono sintomi (1). Questo calendario è alla base della prevenzione: permette di individuare un calo quando è ancora facile correggerlo, ben prima del parto.

La ferritina è la proteina che immagazzina il ferro e la sua concentrazione nel sangue riflette lo stato delle tue riserve. È un'informazione diversa da quella fornita dal valore dell'emoglobina, che indica la capacità di trasportare ossigeno.

La carenza di ferro si sviluppa in due fasi. All'inizio le riserve si esauriscono, mentre la produzione dei globuli rossi continua normalmente: la ferritina scende sotto i 30 ng/mL e l'emoglobina resta sopra gli 11 g/dL. È la carenza di ferro senza anemia. Poi, se nulla cambia, le riserve non bastano più a produrre emoglobina, il cui valore a sua volta diminuisce: è l'anemia da carenza di ferro. Il tempo che intercorre tra queste due fasi varia da donna a donna, in base alle riserve iniziali, al fabbisogno e alla velocità con cui l'organismo le utilizza (4).

In pratica, un valore normale di emoglobina non dice nulla sulle tue riserve. Individuare la carenza nella prima fase permette di correggerla prima che influisca sull'emoglobina.

Un limite da tenere presente. La ferritina aumenta in caso di infiammazione o infezione, indipendentemente dalle riserve, e questo rende più difficile interpretarne il valore durante la gravidanza (5). Un risultato nella norma non esclude quindi del tutto una carenza: per questo a volte vengono richiesti altri parametri, come il volume corpuscolare medio, o MCV, che misura la dimensione dei globuli rossi.

Emoglobina, ferritina, MCV: cosa indica e cosa non indica ciascun esame

I sintomi sono poco specifici, ed è questo che rende difficile riconoscerli: assomigliano molto a sensazioni che potresti già provare. I più spesso segnalati sono una stanchezza che non passa con il riposo, affanno durante lo sforzo, palpitazioni, pallore, capogiri, mal di testa, un'insolita sensibilità al freddo e difficoltà di concentrazione. 

Nessuno di questi segni, da solo, basta per formulare una diagnosi, e la loro assenza non esclude una carenza, perché le prime fasi restano a lungo senza sintomi. Solo le analisi del sangue possono chiarirlo.

Oltre al trasporto dell'ossigeno, questo minerale contribuisce al normale funzionamento del sistema immunitario e partecipa allo sviluppo del sistema nervoso del bambino

Il fabbisogno aumenta. Per le donne in gravidanza, l'ANSES indica un valore nutrizionale di riferimento di 16 mg al giorno: applica loro il valore definito per le donne con perdite mestruali abbondanti, una scelta definita cautelativa per coprire il fabbisogno aggiuntivo di questo periodo (6). Questo apporto serve ad aumentare la massa dei tuoi globuli rossi, a sostenere la placenta e a permettere al feto di costituire le riserve che utilizzerà dopo la nascita (5).

Le riserve sono spesso basse già prima del concepimento. Le perdite mestruali precedenti, un breve intervallo tra due gravidanze o un'alimentazione povera di ferro possono lasciare riserve già ridotte. L'organismo compensa in parte aumentando la propria capacità di assorbimento intestinale, ma questa capacità di adattamento ha dei limiti.

La carenza di ferro non è l'unica causa possibile. Una carenza di vitamina B9, detta anche folati, o di vitamina B12, due vitamine necessarie alla divisione cellulare e quindi alla produzione dei globuli rossi, dà lo stesso risultato nell'emocromo. Lo stesso vale per una malattia dell'emoglobina. Per questo gli accertamenti non si limitano sempre a questo dosaggio (2).

Possibili complicanze per la madre, per il feto e dopo la nascita

Per la salute materna. Gli effetti riguardano la qualità della vita, la tolleranza allo sforzo e il recupero. Il valore dell'emoglobina viene considerato anche in preparazione al parto: un valore più alto prima della nascita offre un margine maggiore in caso di sanguinamento. Il valore di riferimento di 11 g/dL continua ad applicarsi nel post-partum, in particolare dopo un parto con emorragia (1).

Per il feto. Un'analisi di diverse coorti mostra che un'anemia materna da moderata a grave è associata a un maggior rischio che il bambino sia piccolo per l'età gestazionale, un'associazione non riscontrata nelle forme lievi (7). Un risultato di poco inferiore al valore di riferimento non pone quindi la tua gravidanza nella stessa situazione di una forma conclamata.

Dopo la nascita. Le riserve accumulate durante la vita intrauterina servono al bambino nei suoi primi mesi. I neonati che nascono con riserve basse presentano livelli di ferro inferiori a 9 mesi e un rischio più elevato di carenza nel primo anno di vita (8).

Questo non significa che un valore più alto sia sempre migliore: gli esiti meno favorevoli si osservano a entrambi gli estremi, sia nelle donne con un valore basso sia in quelle con un valore molto elevato (9). La decisione di assumere un integratore si basa quindi sui risultati delle analisi, non sulla sola precauzione.

L'alimentazione resta il primo strumento di prevenzione. Apporta due forme di questo minerale, che non vengono assorbite allo stesso modo.

La forma eme si trova solo negli alimenti di origine animale: carne, frattaglie, pesce e frutti di mare. È la forma assorbita più facilmente e il suo assorbimento dipende poco dal resto del pasto (10). Questi alimenti contengono entrambe le forme di ferro: il ferro eme rappresenta dal 15 all'80 % del totale, a seconda dell'alimento; il resto è ferro non eme.

La forma non eme è presente in tutti gli altri alimenti: legumi, frutta a guscio, cereali, verdure a foglia verde, ma anche uova e latticini, che apportano solo questa forma (6). È assorbita meno facilmente e in misura molto più variabile, perché il suo assorbimento dipende dagli altri alimenti presenti nel pasto (10).

Tre fattori influiscono su questo assorbimento.

• La vitamina C la migliora. Trasforma la forma non eme in una forma più facilmente assorbibile. Si trova negli agrumi, nel kiwi, nel peperone rosso, nel prezzemolo e nel ribes nero. Il valore nutrizionale di riferimento per le donne in gravidanza è di 120 mg al giorno (6).
• Tè e caffè la riducono. I tannini del tè ostacolano l'assorbimento (11). Consumare tè e caffè una o due ore prima o dopo i pasti è sufficiente per limitare questo effetto.
• Il calcio e le proteine del latte la riducono quando sono consumati nello stesso momento (10). Poiché il calcio resta necessario in questa fase, è meglio non concentrare tutti gli apporti nello stesso pasto.

Il caso del fegato. È uno degli alimenti più ricchi di ferro, ma anche la principale fonte alimentare di retinolo, la forma attiva della vitamina A (6). Il suo consumo richiede prudenza e va discusso con il professionista sanitario che ti segue.

L'alimentazione sostiene il tuo apporto di ferro e aiuta a preservarne le riserve. Da sola non corregge un'anemia da carenza di ferro già presente, per la quale è necessario un trattamento prescritto.

In prima istanza, l’integrazione avviene per via orale. È prevista sia in caso di anemia sideropenica sia in caso di carenza di ferro isolata, cioè con una ferritina inferiore a 30 ng/mL senza una riduzione del valore (1). La dose viene adattata alla tua situazione. La forma di prima scelta è il bisglicinato, quella meglio assorbita dall’organismo e priva di effetti collaterali. 

A questo viene associato l’acido folico, altro nome dei folati. Questa vitamina è necessaria per la divisione cellulare: il ferro fornisce il materiale, mentre i folati consentono al midollo osseo di produrre i globuli rossi che lo utilizzeranno. Assicurati di assumere l’acido folico sotto forma di 5-MTHF (o 5-metiltetraidrofolati) per un assorbimento ottimale. 

L’efficacia viene verificata dopo un mese. Una volta che il valore è tornato sopra gli 11 g/dL, l’integrazione prosegue per almeno tre mesi, il tempo necessario per ricostituire le riserve e non soltanto per correggere il valore (1).

Gli effetti indesiderati a livello digestivo sono la principale ragione per cui il trattamento viene interrotto. L’assunzione a giorni alterni può migliorare la tollerabilità: è una modifica da concordare con il tuo medico o la tua ostetrica, non da adottare di propria iniziativa. La somministrazione per via endovenosa, invece, è riservata a situazioni precise: forma grave o mal tollerata, diagnosi tardiva o scarsa tolleranza al trattamento orale (1).