Bloedarmoede tijdens de zwangerschap: hoe herken je die en wat kun je doen, zonder paniek

Hemoglobine is het eiwit in rode bloedcellen dat zuurstof van je longen naar je weefsels en de placenta vervoert. IJzer is er een essentieel bestanddeel van: het bindt de zuurstof. Als er te weinig ijzer is, spreken we van bloedarmoede en verloopt de zuurstofvoorziening minder goed. Dat verklaart de vermoeidheid en kortademigheid.

Elk hemoglobinemolecuul bevat vier ijzeratomen, die elk een zuurstofmolecuul binden. Zonder ijzer is er geen plaats waar zuurstof zich kan binden.

In Frankrijk geldt gedurende de hele zwangerschapsbegeleiding dezelfde grenswaarde : de diagnose wordt gesteld bij een waarde onder 11 g/dL, ook bij de beoordeling van de gezondheid van de moeder postpartum (kraamtijd) (1). Je verloskundige of arts gebruikt deze grenswaarde om je volledige bloedbeeld te beoordelen, ook wel NFS genoemd.

Die grenswaarde ligt lager dan buiten de zwangerschap, en dat is niet zonder reden. Het plasmavolume, het vloeibare deel van het bloed, neemt in de loop van de weken toe: met ongeveer 6 % in het eerste trimester en 18 tot 29 % in het tweede, met een piek aan het einde van het derde trimester (4). Die toename verloopt sneller dan de aanmaak van rode bloedcellen. Daardoor daalt de gemeten concentratie, terwijl de totale hoeveelheid rode bloedcellen juist is toegenomen. Dit heet fysiologische hemodilutie: een lagere waarde dan vóór de bevruchting is dus te verwachten. Een waarde onder 11 g/dL geeft aanleiding tot verder onderzoek, niet de daling op zichzelf.

Omdat het bloedvolume en de hoeveelheid bloed die het hart rondpompt tegelijkertijd toenemen, merk je van deze verdunning op zichzelf niets. Als een waarde zoals 10,8 g/dL gepaard gaat met symptomen, wijzen die meestal op een daadwerkelijk ijzertekort. Dat kan op zichzelf al vermoeidheid veroorzaken, nog voordat de hemoglobinewaarde daalt (5).

Waarom zie je ook andere grenswaarden?
De WHO hanteert drie grenswaarden, afhankelijk van het trimester: 11 g/dL in het eerste, 10,5 g/dL in het tweede en 11 g/dL in het derde (3). De grenswaarde voor het tweede trimester is het laagst omdat de hemodilutie in die periode het sterkst is. De Franse grenswaarde is op dat moment dus voorzichtiger, en die wordt bij jouw zwangerschapsbegeleiding gebruikt.

Screening: wanneer vindt deze controle plaats?

De screening gebeurt met een volledig bloedbeeld (NFS), dat bij alle zwangere vrouwen aan het begin van de zwangerschapsbegeleiding wordt bepaald, vervolgens in de zesde maand en op elk moment als er symptomen zijn (1). Dit schema vormt de basis van de preventie: zo kan een daling worden opgemerkt wanneer die nog gemakkelijk te corrigeren is, ruim vóór de bevalling.

Ferritine is het eiwit dat ijzer opslaat. De concentratie ervan in het bloed weerspiegelt de toestand van je voorraden. Dat is andere informatie dan de hemoglobinewaarde geeft: die zegt iets over het vervoer van zuurstof.

Een ijzertekort ontstaat in twee fasen. Eerst raken de voorraden uitgeput, terwijl de aanmaak van rode bloedcellen normaal doorgaat: de ferritinewaarde daalt tot onder 30 ng/mL en de hemoglobinewaarde blijft boven 11 g/dL. Dit is ijzertekort zonder bloedarmoede. Als er vervolgens niets verandert, zijn de voorraden niet meer voldoende om hemoglobine aan te maken en daalt ook die waarde: dit is bloedarmoede door ijzertekort. Hoe lang het duurt tussen deze twee fasen, verschilt per vrouw en hangt af van haar oorspronkelijke voorraden, haar behoefte en hoe snel ze haar voorraden aanspreekt (4).

In de praktijk: een normale hemoglobinewaarde zegt niets over je ijzervoorraden. Door een tekort vroeg te herkennen, kan het worden verholpen voordat de hemoglobinewaarde daalt.

Een beperking om rekening mee te houden. De ferritinewaarde stijgt bij een ontsteking of infectie, onafhankelijk van de ijzervoorraden. Daardoor is de waarde tijdens de zwangerschap lastiger te beoordelen (5). Een normale uitslag sluit een tekort dus niet helemaal uit. Daarom worden soms andere waarden bepaald, zoals het gemiddeld corpusculair volume (MCV), dat de grootte van de rode bloedcellen meet.

Hemoglobine, ferritine, MCV: wat elk onderzoek wel en niet laat zien

De symptomen zijn niet erg specifiek, en dat maakt ze lastig te herkennen: ze lijken sterk op wat je misschien al ervaart. Het vaakst genoemd worden vermoeidheid die niet verdwijnt door rust, kortademigheid bij inspanning, hartkloppingen, bleekheid, duizeligheid, hoofdpijn, het ongewoon snel koud hebben en concentratieproblemen. 

Geen van deze verschijnselen is op zichzelf voldoende voor een diagnose. Ook als ze ontbreken, sluit dat niets uit, omdat de eerste stadia lange tijd zonder symptomen verlopen. Alleen bloedonderzoek kan uitsluitsel geven.

Naast het vervoer van zuurstof draagt dit mineraal bij aan de normale werking van het immuunsysteem en speelt het een rol bij de ontwikkeling van het zenuwstelsel van de baby

De behoefte neemt toe. Voor zwangere vrouwen hanteert ANSES een voedingsreferentiewaarde van 16 mg per dag: het past op hen de waarde toe die is vastgesteld voor vrouwen met veel menstrueel bloedverlies. Die beschermende keuze is bedoeld om in de extra behoefte tijdens deze periode te voorzien (6). Deze inname dient om je hoeveelheid rode bloedcellen te vergroten, de placenta van ijzer te voorzien en de foetus de voorraden te laten aanleggen die hij na de geboorte zal gebruiken (5).

De voorraden zijn vaak al vóór de bevruchting laag. Eerder menstrueel bloedverlies, een korte tijd tussen twee zwangerschappen of een voeding met weinig ijzer kunnen ervoor zorgen dat je voorraad al is aangesproken. Het lichaam compenseert dit deels door de opnamecapaciteit van de darmen te vergroten, maar die aanpassing heeft haar grenzen.

IJzertekort is niet de enige mogelijke oorzaak. Een tekort aan vitamine B9, ook wel gemethyleerd folaat (5-mthf) genoemd, of aan vitamine B12 kan dezelfde uitslag in het bloedbeeld geven. Beide vitamines zijn nodig voor de celdeling en daarmee voor de aanmaak van rode bloedcellen. Ook een hemoglobineaandoening kan dezelfde uitslag geven. Daarom blijft het onderzoek niet altijd beperkt tot deze bepaling (2).

Mogelijke complicaties voor de moeder, voor de foetus en na de geboorte

Voor de gezondheid van de moeder. De gevolgen hebben betrekking op de kwaliteit van leven, de inspanningstolerantie en het herstel. De waarde wordt ook meegenomen bij de voorbereiding op de bevalling: een hogere waarde vóór de geboorte biedt meer reserve bij bloedverlies. De richtwaarde van 11 g/dL blijft ook postpartum (kraamtijd) gelden, met name na een bevalling met veel bloedverlies (1).

Voor de foetus. Een analyse van meerdere cohorten laat zien dat matige tot ernstige bloedarmoede bij de moeder samenhangt met een verhoogde kans op een baby die klein is voor de zwangerschapsduur. Dat verband werd niet gevonden bij lichte bloedarmoede (7). Een uitslag net onder de richtwaarde betekent dus niet dat jouw zwangerschap vergelijkbaar is met een duidelijk geval van bloedarmoede.

Na de geboorte. De voorraden die tijdens de zwangerschap zijn aangelegd, komen de baby in de eerste maanden van pas. Baby’s die met een lage ijzervoorraad worden geboren, hebben na 9 maanden een lagere ijzerstatus en lopen in hun eerste levensjaar meer risico op een tekort (8).

Meer is daarom niet beter: de minst gunstige uitkomsten worden aan beide uitersten gezien, zowel bij vrouwen met een lage waarde als bij vrouwen met een zeer hoge waarde (9). Over suppletie wordt daarom besloten op basis van een laboratoriumuitslag, niet uit voorzorg.

Voeding blijft de belangrijkste manier om een tekort te voorkomen. Ze levert twee vormen van dit mineraal, die niet op dezelfde manier worden opgenomen.

De heemvorm komt alleen voor in dierlijk weefsel: vlees, orgaanvlees, vis en zeevruchten. Deze vorm wordt het best opgenomen en de opname hangt nauwelijks af van de rest van de maaltijd (10). Deze voedingsmiddelen bevatten beide vormen van ijzer: afhankelijk van het voedingsmiddel is 15 tot 80 % van het totaal heemijzer; de rest is niet-heemijzer.

De niet-heemvorm komt voor in alle andere voedingsmiddelen: peulvruchten, noten, granen en groene bladgroenten, maar ook eieren en zuivelproducten, die alleen deze vorm leveren (6). Deze vorm wordt minder goed opgenomen en de opname ervan varieert veel sterker, omdat die afhangt van wat er verder op je bord ligt (10).

Drie factoren beïnvloeden deze opname.

• Vitamine C verbetert de opname ervan. Vitamine C zet de niet-heemvorm om in een vorm die gemakkelijker wordt opgenomen. Je vindt deze vitamine in citrusvruchten, kiwi’s, rode paprika, peterselie en zwarte bessen. De voedingsreferentiewaarde voor zwangere vrouwen is 120 mg per dag (6).
• Thee en koffie verminderen de opname ervan. De tannines in thee remmen de opname (11). Door thee en koffie één à twee uur vóór of na de maaltijd te drinken, kun je dit effect beperken.
• Calcium en melkeiwitten verminderen de opname ervan wanneer ze tegelijk worden geconsumeerd (10). Omdat calcium in deze periode nodig blijft, is het verstandig niet alle inname in één maaltijd te concentreren.

Het geval van lever. Lever is een van de voedingsmiddelen met de hoogste concentratie ijzer, maar ook de belangrijkste voedingsbron van retinol, de actieve vorm van vitamine A (6). Bij het eten ervan is voorzichtigheid geboden; bespreek dit met de zorgverlener die je begeleidt.

Wat je eet ondersteunt je ijzerinname en helpt je voorraden op peil te houden. Voeding alleen verhelpt geen bestaande bloedarmoede door ijzertekort. De behandeling daarvan vereist een voorschrift.

In eerste instantie wordt ijzer via de mond aangevuld. Dit gebeurt zowel bij bloedarmoede door ijzertekort als bij een geïsoleerd ijzertekort, dat wil zeggen een ferritinewaarde onder 30 ng/mL zonder daling van het gehalte (1). De dosis wordt afgestemd op jouw situatie. Bisglycinaat heeft de voorkeur: het wordt het best door het lichaam opgenomen en heeft geen bijwerkingen. 

Daaraan wordt foliumzuur toegevoegd, een andere naam voor gemethyleerd folaat (5-mthf). Deze vitamine is nodig voor de celdeling: ijzer levert het materiaal, gemethyleerd folaat (5-mthf) stelt het beenmerg in staat de rode bloedcellen te produceren die het gebruiken. Zorg ervoor dat je foliumzuur inneemt in de vorm van 5-MTHF (of 5-methyltetrahydrofolaten) voor een optimale opname. 

De werkzaamheid wordt na een maand gecontroleerd. Zodra de waarde weer boven 11 g/dL ligt, wordt de suppletie nog minstens drie maanden voortgezet. Die tijd is nodig om de ijzervoorraden aan te vullen en niet alleen de gemeten waarde te corrigeren (1).

Bijwerkingen van het spijsverteringsstelsel zijn de belangrijkste reden om met de behandeling te stoppen. Inname om de dag kan de verdraagbaarheid verbeteren: dit is een aanpassing die je met je arts of verloskundige bespreekt, niet iets wat je op eigen initiatief doet. Intraveneuze toediening is voorbehouden aan specifieke situaties: een ernstige vorm, een laat ontdekt tekort of een slechte verdraagbaarheid van de orale behandeling (1).