Les complications possibles à l'accouchement

L'accouchement en siège est une complication possible où le bébé se positionne avec la tête en haut dans l’utérus. Cela concerne environ 3-4% des grossesses (1) et n’est considéré qu’à partir de la 36ème semaine car il devient à ce stade plus difficile pour le bébé de se retourner et de se positionner correctement. Plusieurs facteurs, comme une grossesse multiple, un bassin contracté, un placenta praevia, une anomalie au niveau de l’utérus ou un cordon ombilical trop court, peuvent augmenter le risque de cette présentation (2).

La présentation par le siège peut bouleverser le projet de naissance de la maman. Néanmoins, la césarienne programmée comme l’accouchement vaginal sont deux options envisagées et envisageables en cas de présentation par le siège. Elles doivent simplement répondre à des critères d’éligibilité pour assurer leur bonne pratique. De la même façon, la présentation par le siège n’implique pas obligatoirement un déclenchement de l'accouchement. 

D’après la Haute Autorité de Santé, la présentation par le siège n’est pas en elle-même une indication de césarienne programmée (3). En France, une tentative d’accouchement par voie basse est réalisée pour 1 tiers des femmes avec un fœtus en présentation par le siège à terme avec un taux de succès de 70% (4). Il est courant de proposer à la maman une version par manœuvres externes pour aider le bébé à se retourner (en mettant les mains sur le ventre de la maman, on soulève les fesses du fœtus et on appuie sur sa tête pour le mobiliser), avec des taux de succès variables mais permettant dans 35 à 86% des cas d'éviter la césarienne (5). 

Des méthodes telles que l'accouchement naturel à 4 pattes ou l'acupuncture peuvent être envisagées. Alors que la position à 4 pattes réduit les manœuvres obstétricales, les traumatismes fœtaux et la durée de travail (45 min en moins), la moxibustion (méthode traditionnelle chinoise d’acupuncture) (12) et l'acupuncture (13) peuvent favoriser la version céphalique de la présentation du siège où bébé se repositionne la tête en bas et les fesses en haut. Pour en savoir plus, retrouvez notre article sur acupuncture grossesse.

Les lésions traumatiques pour le bébé lors d'un accouchement par le siège sont rares (< 1%). Il existe un léger risque de prolapsus du cordon ombilical augmenté de 1,3% en cas de présentation par le siège (8). Toutefois, ce risque reste faible.

Le prolapsus du cordon ombilical survient lorsque le cordon ombilical glisse devant le bébé après la rupture des eaux. Il peut alors passer par le col de l'utérus ouvert. Bien que rare (0,4% des accouchements) (9), cette complication peut entraîner des conséquences graves pour le bébé en raison de la compression de son cordon qui réduit son afflux de sang, son rythme cardiaque et donc son apport en oxygène (10). Cela peut se traduire par des scores Apgar ( reflet des fonctions circulatoires, respiratoires et de l’état neurologique du bébé) plus bas à la naissance, indiquant une détresse néonatale. Enfin, des taux plus élevés de mortalité périnatale (6,4 fois plus élevé) ont été observés pour les nouveau-nés ayant eu un prolapsus du cordon par rapport à ceux n’en ayant pas eu (11).

Plusieurs facteurs de risque sont associés à cette complication. Parmi ceux-ci, se trouvent des facteurs obstétriques (12) tels que la mauvaise présentation du bébé, le polyhydramnios (excès de liquide amniotique), les nœuds du cordon ombilical, le déclenchement du travail ou une présentation du bébé par le siège (13). De plus, des interventions médicales pendant le travail et l'accouchement peuvent être associées à un risque de prolapsus du cordon (14). C’est le cas de la rupture artificielle des membranes, de la tentative de rotation de la tête fœtale ou encore de la version céphalique externe (15).

La gestion de l'accouchement chez une patiente présentant un prolapsus du cordon ombilical nécessite une action rapide et efficace. Il est crucial de soulager la pression exercée sur le cordon pour restaurer un flux sanguin adéquat vers le bébé. Cela peut être réalisé en plaçant la patiente dans des positions spécifiques, telles que la position de Trendelenburg (tête en bas et hanches vers le haut), pour aider à décompresser le cordon (16). De plus, un accouchement rapide (< 30 minutes) est nécessaire pour minimiser les risques pour le bébé (17). Dans la plupart des cas, cela implique une césarienne d'urgence, bien qu’un accouchement vaginal puisse être envisagé si le bébé est bien surveillé et que le travail progresse rapidement (18).

Le méconium est la première défécation du nouveau-né. Il se forme dans les intestins du fœtus entre 11 et 14 semaines de grossesse (19) et est évacué généralement dans les 24 à 48 heures après la naissance du nouveau-né en bonne santé. Sa libération témoigne de l'intégrité et de la perméabilité des intestins du nouveau-né (20). Toutefois, il peut arriver qu’il ne soit pas évacué, signe alors potentiel d’une maladie ou d’une obstruction intestinal (21), ou qu’il soit évacué in utero.

Le méconium peut être présent dans le liquide amniotique, avec une incidence de 12 à 16% des accouchements (22), son incidence augmente au-delà de la 37ème semaine de grossesse. Sa présence est à la fois un signe de maturation gastro-intestinale normale mais peut également indiquer un événement hypoxique (manque d’oxygène), ce qui en fait un signe d'alerte d'un compromis fœtal (22). Des facteurs tels que la rupture prolongée des membranes, des complications comme l'insuffisance placentaire ou la compression du cordon ombilical, peuvent entraîner son passage in utero (23). 

Associée à des troubles cardiaques et respiratoires chez le nouveau-né (62%) (24), la présence de méconium dans le liquide amniotique entraîne un risque deux fois plus élevé d’accouchement par césarienne (23). Le liquide amniotique teinté de méconium est également associé à une incidence accrue des admissions en unité de soins néonatals (23), surtout en cas de méconium épais (25).

Le syndrôme d’aspiration du méconium survient lorsque le méconium, retrouvé sous les cordes vocales, est aspiré par le fœtus lors des halètements ou par le nouveau-né lors des premières respirations. Ce phénomène se produit globalement dans 10% des cas de méconium in utero (19) et entraîne des complications respiratoires graves. C'est une complication rare, mais associée à un risque de mortalité néonatale (2%).

Toute lésion du périnée au cours de l'accouchement est définie comme une lésion périnéale. Elle peut survenir spontanément pendant l’accouchement par voie vaginale et affecter le périnée, la vulve, le vagin et/ou le col de l'utérus, ou être la conséquence d’une épisiotomie (26). 

En France, entre 19 et 65% des femmes qui accouchent par voie basse ont une déchirure du périnée (27,28). Occasionnées notamment lors de la déflexion de la tête fœtale, elles sont classées par degré allant du 1er degré, pour la déchirure la moins grave, au 4ème degré, pour la plus importante. Les déchirures les plus graves sont celles qui affectent la zone anale, ce sont les lésions obstétricales du sphincter anal (LOSA). Ces déchirures se manifestent pour 4 à 6,6% au cours des accouchements par voie vaginale, selon les données de l’Organisation Mondiale de la Santé (29), avec 6% pour les extractions instrumentales et 5,7% pour les accouchements par voie basse spontanée. En France, leur prévalence est estimée à 0,5 % après une expulsion spontanée, et 2,2 % après une expulsion instrumentale, soit près de 5000 femmes par an (30). 

De nombreux facteurs de risque sont identifiés dans la survenue des déchirures sévères, notamment : la primiparité, l’extraction instrumentale, les fœtus macrosomes (poids de naissance < 4kg), la variété de présentation postérieure, les accouchements en “boulet de canon” avec une phase d’expulsion rapide et soudaine. L’épisiotomie, incision volontaire du périnée, est également identifiée comme facteur de risque si celle-ci est médiane. L'incision est alors pratiquée à la verticale, à partir du vagin en direction du rectum. Néanmoins, les épisiotomies médio-latérales, où l’incision est pratiquée en diagonale à partir du vagin vers le rectum, peuvent également devenir un facteur de risque en cas de mauvaise réalisation de celle-ci.

Les femmes qui accouchent en position semi-assise ou qui s'accroupissent pendant la phase de poussée courent un plus grand risque de subir des lésions périnéales. Il est également rapporté que le travail prolongé augmente de manière significative le risque de lésions périnéales (31). 

Les conséquences les plus courantes des lésions périnéales sont la douleur et le risque d’incontinence urinaire, anale, de troubles de la fonction sexuelle et d’infection (32).

Le massage périnéal anténatal, réalisé à partir de la 34ème semaine de grossesse, est une technique qui permet d’augmenter l’élasticité musculaire du périnée et de favoriser le flux sanguin. Il aide à réduire l’apparition de traumatismes périnéaux et l’incidence des degrés de déchirure. Ceci permet la diminution de la résistance musculaire et donc de préparer les muscles pour leur modification structurelle lors de l’accouchement et pourrait réduire les dommages du plancher pelvien (33).

Le collagène a un rôle essentiel dans le processus de cicatrisation après l'accouchement. Il est considéré comme le meilleur complément alimentaire post-partum pour la cicatrisation. Il favorise la régénération et la réparation des tissus endommagés, contribuant ainsi à une guérison plus rapide et efficace des déchirures et des épisiotomies. De plus, il est important de noter que les réserves de collagène dans le corps diminuent avec l'âge, ce qui peut ralentir le processus de cicatrisation. Par conséquent, une supplémentation en collagène peut être bénéfique, surtout pour les femmes plus âgées, pour optimiser la cicatrisation après l'accouchement et favoriser une récupération plus rapide et plus complète. 

Bien que l'accouchement puisse être accompagné de diverses complications périnéales à moyen et long terme, rappelez que ces situations sont rares et que la plupart des accouchements se déroulent sans problème majeur. Chacune de ces complications nécessite une prise en charge spécifique et adaptée pour assurer la bonne santé de la maman et du bébé. 

Certaines solutions incluent des interventions médicales telles que la césarienne en cas de prolapsus du cordon, des techniques de prévention comme le massage périnéal anténatal pour les déchirures, et une surveillance étroite pour le méconium dans le liquide amniotique. Mamas restez informées et soutenues tout au long de votre parcours périnatal. Les équipes médicales sont là pour vous accompagner et prendre soin de vous en cas de besoin. Il ne faut pas avoir peur tout au long de la grossesse, ni rechercher le meilleur complément alimentaire grossesse pour éviter des complications, il n'existe pas de remède miracle et il faut garder en tête que ces évènements sont rares. Le mieux reste un bon accompagnement pour une bonne prise en charge.