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Le décollement des membranes n'est pas efficace et il y a un risque de rupture des membranes.
Les prostaglandines seraient plus efficaces que l’ocytocine.
En 2016 en France, 22% des accouchements ont été déclenchés [1].
Dans certains cas, le déclenchement peut être volontaire et choisi par la future maman (pour des raisons pratiques, par peur de dépasser le terme, etc). Toutefois, certaines situations médicales nécessitent un déclenchement du travail, pour la santé de la mère et/ou de son bébé. La Haute Autorité de Santé indique plusieurs situations à risque [2].
Dépassement du terme
A 41 semaines d'aménorrhées et 6 jours, il est recommandé de réaliser un déclenchement du travail.
Un déclenchement à partir de 41 semaines d’aménorrhées est possible à condition que le col soit favorable (il résulte en général d’une impossibilité de surveillance régulière, d’une demande de la future maman ou une nécessité d’organisation des soins).
Rupture prématurée des membranes
Grossesse multiple
Certains cas de diabète
Certaines situations sont à prendre au cas par cas
Pour les bébés de poids supérieur à 4 kg (macrosomie foetale), aucune donnée ne permet d’affirmer que déclencher le travail réduit la morbidité maternelle et néonatale [3].
En cas de retard de croissance intra-utérin à terme, les données ne permettent pas d’être sûr quant à la balance bénéfices/risques de déclencher le travail. L’arrêt de croissance et toutefois à haut risque périnatal qui conduit à un déclenchement ou encore à une césarienne.
Pour les femmes ayant déjà eu un accouchement rapide, cela peut indiquer un déclenchement du travail à partir de la 39ème semaine d’aménorrhée, si toutefois le col est favorable.
Enfin, l’hypertension artérielle, l’hyperuricémie ou la protéinurie isolées ne sont pas des déterminants pour le déclenchement du travail. Toutefois, la prééclampsie quant à elle est déterminante et conduit au déclenchement du travail ou à une césarienne.
Le décollement des membranes est généralement fait lorsqu’il n’y a pas de raison médicale urgente.
Au cours d'un cet examen pelvien, le praticien peut "balayer les membranes", c'est-à-dire utiliser ses doigts pour séparer la poche d'eau amniotique de la paroi utérine. Cela peut alors déclencher la libération de médiateurs chimiques, les prostaglandines, qui provoquent le travail et également irriter le col de l’utérus provoquant ainsi sa contraction [4].
Les études ont du mal à prouver son efficacité
Dans une revue de 44 études, ils ont étudié l’effet du décollement des membranes sur le déclenchement du travail [5].
Les femmes ayant eu un décollement des membranes ont, en moyenne, 1.2 fois plus de chance de connaître un déclenchement spontané du travail par rapport aux femmes n’en ayant pas eu. On observe également que le décollement des membranes permet de diminuer en moyenne de 27% le fait d’avoir recours à un déclenchement du travail par la suite. Toutefois, le niveau de preuve des études est assez faible, et d’autres études montrent que le décollement des membranes n'influence pas la probabilité de ne pas accoucher à 41 semaines de grossesse et ne diminue pas le risque d’avoir recours à un déclenchement du travail par la suite [6].
Cela augmente le risque de rupture des membranes
C’est douloureux et cela entraîne des saignements
La douleur pendant l'examen vaginal et d'autres effets secondaires sont plus fréquemment signalés par les femmes ayant un décollement des membranes [9].
Une étude randomisée sur plus de 700 femmes [10], qui ont soit eu un décollement des membranes soit aucune intervention, a montré que ce décollement multipliait par 6 les saignements vaginaux !
Ils ont également étudié la douleur associée à cette pratique, et ont montré que 31 % des femmes ont dit que ce n'était pas douloureux, 51 % ont dit que c'était quelque peu douloureux, et 17 % ont dit que c'était douloureux ou très douloureux.
Le travail peut être déclenché par ocytocine en intraveineuse, une hormone qui provoque des contractions de l'utérus.
Pour une patiente dont l'utérus répondra de manière adéquate à ce traitement, l'ocytocine présente l'avantage d'une demi-vie courte et de la possibilité d'un arrêt rapide si on le souhaite [11]. Une revue regroupant 61 études et incluant près de 13 000 femmes a été réalisée et ils ont observé les points suivants [12].
L’ocytocine permet de déclencher le travail
L’ocytocine diminue le besoin d’antibiotiques
Mais l’ocytocine induit plus de détresse foetale
Plus de risque d’avoir une péridurale
Potentiellement plus de risque d’avoir une césarienne
Les prostaglandines sont des hormones produites par le corps et peuvent être utilisées pour déclencher le travail.
La haute autorité de santé recommande que le déclenchement par les prostaglandines E2 doit privilégier la forme intravaginale, qui est moins agressive et aussi efficace que la forme intracervicale [14].
Les prostaglandines sont probablement efficaces pour déclencher le travail : elles augmentent probablement la probabilité d'accouchement dans les 24 heures, n'ont aucun effet ou peuvent réduire le risque de césarienne, mais il n'y a pas de preuves de l'effet global sur l'amélioration des résultats maternels et fœtaux [15].
Les prostaglandines aident pour déclencher le travail
Une revue qui a inclu 39 études sur près de 7000 femmes enceintes a étudié l’effet des prostaglandines PGE2 sur l’accouchement, en comparaison de femmes n’ayant reçu aucun traitement ou un placebo [16]. Le risque que le col de l'utérus reste inchangé ou défavorable après 12 à 24 heures est réduit avec l'utilisation de prostaglandines vaginales par rapport au placebo (18,9% contre 40,5%). Ils ont constaté qu'un plus grand nombre de femmes ont accouché dans les 24 heures avec la PGE2 vaginale par rapport à la prise en charge de l'attente (jusqu'à 42 semaines de gestation) (88% du groupe PGE2 contre 0% du groupe prise en charge de l'attente ont accouché après 24 heures).
Aucune différence entre le groupe prostaglandines et le groupe d’attente ou placebo n'a été mise en évidence en ce qui concerne le score d'Apgar inférieur à sept à cinq minutes (2,2 % contre 1,7 %) et l'admission en unité de soins intensifs néonatals (8,8 % contre 9,4 %).
Moins de césarienne sous prostaglandines
Mais les prostaglandines impactent le rythme cardiaque foetal
Potentiellement un risque de rupture utérine augmenté
La revue regroupant 61 études et incluant près de 13 000 femmes sur les effets de l’ocytocine a également comparé l’ocytocine aux prostaglandines (PGE2) [19].
Les prostaglandines seraient plus efficaces
Comparativement à la PGE2 vaginale, l'ocytocine était plus susceptible d'entraîner un col défavorable ou inchangé entre 12 et 24 heures (23,8 % contre 9,2 %). Ils ont également observé que l'ocytocine avait multiplié par 3 le nombre d'accouchements vaginaux infructueux dans les 24 heures comparativement aux prostaglandines (70 % contre 21 %).
Les prostaglandines impliquent moins de péridurale
Les femmes recevant de l’ocytocine étaient plus susceptibles d’avoir une péridurale en comparaison des femmes ayant eu des prostaglandines (52.8% versus 48.4%).
Moins d’inflammation in-utero avec l’ocytocine
Les taux de chorioamniotite (inflammation in-utero) plus faibles lorsque l'ocytocine était comparée à la PGE2 vaginale (3,9 % contre 6,0 %). Le recours aux antibiotiques néonatals était également plus faible dans le groupe ocytocine (7,3% contre 10,9%).
Moins d’infections sous ocytocine
Une autre étude a montré qu’en cas de rupture prématurée des membranes, le déclenchement du travail par ocytocine conduisait à moins d’infections maternelles que l’attente du travail ou le déclenchement avec des prostaglandines [20].
Toutefois, il n'y avait pas de différence significative dans les taux de césariennes pour les femmes recevant de l'ocytocine par rapport à la PGE2 vaginale (12.1% versus 10.9%). Aucune différence significative n'a été mise en évidence entre les groupes en ce qui concerne l'hyperstimulation utérine, les taux d'accouchement instrumental, le faible score d'Apgar à cinq minutes, l'admission en soins intensifs néonatals, le décès périnatal ou l'hémorragie accouchement.
Une revue de 113 études, sur plus de 22000 accouchements, a étudié les différences entre ces différentes méthodes de déclenchement du travail [21].
Un cathéter peut être utilisé où un ballon gonflable à l’extrémité appuie sur le col de l'utérus pour aider à déclencher le travail, comme la sonde de Foley.
Il a été observé qu’un cathéter à ballonnet réduit probablement le risque d'hyperstimulation utérine avec modification du rythme cardiaque fœtal, de morbidité néonatale grave ou de décès périnatal et peut réduire légèrement le risque d'admission en unité de soins intensifs néonatals.
Cependant, un cathéter à ballonnet peut augmenter légèrement le recours à la péridurale pendant le travail par rapport à la PGE2 vaginale. Il peut également multiplier le risque d’utilisation d’ocytocine par 1.5 par rapport à la PGE2 vaginale.
La revue précédente a également comparé les cathéters à ballon avec l'ocytocine [22].
Un cathéter à ballonnet réduit probablement le risque de césarienne par rapport à l'ocytocine, et ce de 32%.
Pour les femmes ayant déjà subi une césarienne, un cathéter à ballonnet peut réduire légèrement le risque de césarienne par rapport à l'ocytocine. Cependant, le résultat est encore trop imprécis pour porter un jugement valable.
Il n'est pas certain qu'il y ait une différence dans l'hyperstimulation utérine avec des modifications de la fréquence cardiaque fœtale entre le déclenchement du travail avec un ballon et l'ocytocine, ni en ce qui concerne le nombre de cols défavorables après 24 heures ou encore pour les scores d'Apgar inférieurs à sept à cinq minutes.
OCYTOCINE + CATHETER A BALLON : PLUS EFFICACE ?
Le résultat d’une étude sur 200 femmes a montré que l'ajout d'ocytocine à la sonde de Foley transcervicale ne raccourcit pas le délai d'accouchement et n'a aucun effet sur la probabilité d'accouchement dans les 24 heures ou sur le taux d'accouchement par voie vaginale, bien qu'il y ait un recours accru à l'analgésie chez ces patientes. L'utilisation d'ocytocine en plus de la maturation par sonde de Foley n'est pas justifiée [23].
En France, selon les hôpitaux, on peut accepter un maximum de stagnation de 2 heures, 3 heures ou 4 heures à condition que le rythme cardiaque foetal soit satisfaisant et que l’on n’ait pas de critères obstétricaux de mauvais pronostic (gros bébé, présentation haute, etc).
Il y a plein de choses que les sages-femmes peuvent faire pour aider à faire repartir tout ça !
Vider la vessie avec une sonde
Positionner différemment la maman
Positionner différemment la maman ou l’encourager à bouger si elle le peut, car cela peut aider pour mobiliser le bassin et favoriser l’engagement du bébé.
Naturellement il y a également quelques méthodes à essayer.
Acupuncture
Massage du fil de la sorcière
Diminuer sa douleur et son stress
Une autre technique pour favoriser un accouchement naturel, est la consommation de tisane feuille de framboisier.
Le déclenchement du travail peut ainsi comporter quelques avantages, comme le fait de diminuer le risque de césarienne par rapport aux femmes qui attendent après terme. Les études montrent même que l’ocytocine permet de diminuer la prise d’antibiotiques et le risque d’infections.
Toutefois, ces pratiques ne sont pas sans risque et peuvent générer entre autres de l’hyperstimulation utérine avec des modifications du rythme cardiaque fœtal, et certaines techniques sont plus à risque que d’autres.
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