Anémie grossesse : comment la repérer et quoi faire, sans paniquer

L'hémoglobine est la protéine des globules rouges qui transporte l'oxygène des poumons vers vos tissus et vers le placenta. Le fer en est le composant central : c'est lui qui fixe l'oxygène. Quand sa quantité devient insuffisante, on parle d'anémie, et l'oxygénation se fait moins bien, ce qui explique la fatigue et l'essoufflement.

Chaque molécule d'hémoglobine porte quatre atomes de fer, et chacun fixe une molécule d'oxygène. Sans fer, pas de site de fixation.

En France, le repère est le même du début à la fin du suivi : le diagnostic est posé en dessous de 11 g/dL, y compris pour la santé maternelle en post-partum (1). C'est cette valeur que votre sage-femme ou votre médecin utilise pour lire votre numération formule sanguine, aussi appelée NFS.

Elle est inférieure à celle retenue en dehors de la grossesse, et ce n'est pas un hasard. Le volume plasmatique, c'est-à-dire la partie liquide du sang, augmente à mesure que les semaines passent : environ 6 % au premier trimestre, 18 à 29 % au deuxième, avec un pic en fin de troisième trimestre (4). Cette expansion est plus rapide que la production de globules rouges, si bien que la concentration mesurée baisse alors que la quantité totale de globules rouges, elle, a augmenté. C'est l'hémodilution physiologique : un taux plus bas qu'avant la conception est donc attendu, et c'est le passage sous les 11 g/dL qui conduit à explorer, pas la baisse en elle-même.

Comme le volume sanguin et le débit cardiaque augmentent en parallèle, cette dilution seule ne se ressent pas. Quand des symptômes accompagnent un résultat comme 10,8 g/dL, ils traduisent le plus souvent un manque de fer réel, qui fatigue par lui-même avant même que ce taux ne baisse (5).

Pourquoi vous verrez d'autres valeurs ?
L'OMS en retient trois selon le trimestre : 11 g/dL au premier, 10,5 g/dL au deuxième et 11 g/dL au troisième (3). La valeur du deuxième trimestre est la plus basse parce que c'est la période où l'hémodilution est la plus marquée. Le repère français est donc plus conservateur à ce moment-là, et c'est lui qui s'applique à votre suivi.

Dépistage : à quels moments ce contrôle est prévu

Le dépistage repose sur la NFS, réalisée chez toutes les femmes enceintes dès le début du suivi, puis au sixième mois, et à tout moment en présence de symptômes (1). Ce calendrier est le socle de la prévention : il permet de repérer une baisse pendant qu'elle est encore facile à corriger, et bien avant l'accouchement.

La ferritine est la protéine qui stocke le fer, et sa concentration dans le sang reflète l'état de vos réserves. C'est une information différente de celle que donne le taux d’hémoglobine, qui renseigne sur le transport de l'oxygène.

Un manque de fer s'installe en deux temps. D'abord les réserves se vident, alors que la fabrication des globules rouges continue normalement : la ferritine passe sous 30 ng/mL et l'hémoglobine reste au-dessus de 11 g/dL. C'est la carence martiale sans anémie. Puis, si rien ne change, les réserves ne suffisent plus à fabriquer l'hémoglobine, qui baisse à son tour : c'est l'anémie ferriprive. Le délai entre ces deux temps varie d'une femme à l'autre, selon ses réserves de départ, ses besoins et la vitesse à laquelle elle les puise (4).

En pratique : une hémoglobine normale ne dit rien de vos réserves. Repérer le manque au premier temps, c'est le corriger avant qu'il n'atteigne l'hémoglobine.

Une limite à garder en tête. La ferritine s'élève en cas d'inflammation ou d'infections, indépendamment des réserves, ce qui rend son interprétation plus délicate pendant la grossesse (5). Un résultat normal n'exclut donc pas totalement un déficit, ce qui explique que d'autres marqueurs soient parfois demandés, comme le volume globulaire moyen, ou VGM, qui mesure la taille des globules rouges.

Hémoglobine, ferritine, VGM : ce que chaque examen dit et ne dit pas

Les symptômes sont peu spécifiques, et c'est ce qui rend le repérage difficile : ils ressemblent beaucoup à ce que vous ressentez déjà. Les plus souvent rapportés sont une fatigue qui ne cède pas au repos, un essoufflement à l'effort, des palpitations, une pâleur, des vertiges, des maux de tête, une frilosité inhabituelle et des difficultés de concentration. 

Aucun de ces signes ne suffit à poser un diagnostic, et leur absence n'exclut rien, puisque les premiers stades sont longtemps silencieux. Seule la prise de sang tranche.

Au-delà du transport de l'oxygène, ce minéral contribue au fonctionnement normal du système immunitaire et intervient dans le développement du système nerveux du bébé

Les besoins augmentent. Pour les femmes enceintes, l'ANSES retient une référence nutritionnelle de 16 mg par jour : elle leur applique la valeur définie pour les femmes ayant des pertes menstruelles élevées, un choix qualifié de protecteur destiné à couvrir les besoins supplémentaires de cette période (6). Ces apports servent à augmenter votre masse de globules rouges, à alimenter le placenta, et à permettre au fœtus de constituer les réserves qu'il utilisera après sa naissance (5).

Les réserves sont souvent basses avant la conception. Les pertes menstruelles antérieures, un intervalle court entre deux enfants ou une alimentation pauvre en apports laissent un stock déjà entamé. L'organisme compense en partie en augmentant sa capacité d'absorption intestinale, mais cette adaptation a ses limites.

Le fer n'est pas la seule cause possible. Un déficit en vitamine B9, aussi appelée folates, ou en vitamine B12, deux vitamines nécessaires à la division cellulaire donc à la production des globules rouges, donne le même résultat sur la NFS. Une maladie de l'hémoglobine également. C'est pourquoi le bilan ne se limite pas toujours à ce dosage (2).

Complications possibles pour la mère, pour le fœtus et après la naissance

Pour la santé maternelle. Les effets portent sur la qualité de vie, la tolérance à l'effort et la récupération. Le taux est aussi pris en compte dans la préparation de l'accouchement, une valeur plus élevée avant la naissance offrant une meilleure marge en cas de saignement. Le repère de 11 g/dL continue de s'appliquer en post-partum, notamment après un accouchement hémorragique (1).

Pour le fœtus. Une analyse portant sur plusieurs cohortes montre qu'une anémie maternelle modérée à sévère est associée à un risque accru de bébé de petit poids pour l'âge gestationnel, association non retrouvée pour les formes légères (7). Un résultat un peu en dessous du repère ne place donc pas votre grossesse dans la même situation qu'une forme franche.

Après la naissance. Les réserves constituées pendant la vie intra-utérine servent au bébé pendant ses premiers mois. Les nourrissons nés avec un stock bas ont un statut plus faible à 9 mois et un risque plus élevé de déficit au cours de leur première année (8).

Plus n'est pas mieux pour autant : les issues les moins favorables s'observent aux deux extrémités, chez les femmes dont le taux est bas comme chez celles dont il est très élevé (9). Une supplémentation se décide donc sur un résultat de laboratoire, pas par précaution.

L'alimentation reste le premier levier de prévention. Elle apporte deux formes de ce minéral, qui ne s'absorbent pas de la même façon.

La forme héminique se trouve uniquement dans la chair animale : viandes, abats, poissons et fruits de mer. C'est la mieux assimilée, et son absorption dépend peu du reste du repas (10). Ces aliments contiennent les deux formes de fer : le fer héminique représente 15 à 80 % du total selon l'aliment, le reste est non héminique.

La forme non héminique est présente dans tous les autres aliments : légumineuses, fruits à coque, céréales, légumes à feuilles vertes, mais aussi œufs et produits laitiers, qui n'apportent que cette forme (6). Elle est moins bien assimilée et beaucoup plus variable, parce que son absorption dépend de ce qui l'accompagne dans l'assiette (10).

Trois leviers modifient cette assimilation.

• La vitamine C l'améliore. Elle transforme la forme non héminique en une version plus facilement absorbée. On la trouve dans les agrumes, le kiwi, le poivron rouge, le persil et les cassis. La référence nutritionnelle est de 120 mg par jour pour les femmes enceintes (6).
• Le thé et le café la réduisent. Les tanins du thé freinent l'absorption (11). Les décaler d'une heure ou deux par rapport aux repas suffit à limiter cet effet.
• Le calcium et les protéines laitières la réduisent lorsqu'ils sont consommés au même moment (10). Le calcium restant nécessaire pendant cette période, il s'agit de ne pas concentrer tous les apports sur le même repas.

Le cas du foie. C'est l'un des aliments les plus concentrés, mais aussi la principale source alimentaire de rétinol, la forme active de la vitamine A (6). Sa consommation demande de la prudence et mérite d'être abordée avec le professionnel de santé qui vous suit.

L'assiette soutient vos apports et aide à préserver vos réserves. Elle ne corrige pas seule une anémie ferriprive installée, dont la prise en charge relève d'une prescription.

En première intention, la supplémentation se fait par voie orale. Elle est prévue aussi bien devant une anémie ferriprive que devant une carence martiale isolée, c'est-à-dire une ferritine sous 30 ng/mL sans baisse du taux (1). La dose est adaptée à votre situation. La forme de choix est la bisglycinate, la mieux assimilée par le corps et sans effets secondaires. 

De l'acide folique, autre nom des folates, y est associé. Cette vitamine est nécessaire à la division cellulaire : le fer fournit le matériau, les folates permettent à la moelle osseuse de produire les globules rouges qui vont l'utiliser. Veillez à prendre l’acide folique sous forme 5-MTHF (ou 5-méthyltétrahydrofolates) pour une absorption optimale. 

L'efficacité est contrôlée après un mois. Une fois la valeur repassée au-dessus de 11 g/dL, la supplémentation est poursuivie au moins trois mois, le temps de reconstituer les réserves et pas seulement de corriger le chiffre (1).

Les effets indésirables digestifs sont la première raison d'arrêt. Une prise un jour sur deux peut améliorer la tolérance : c'est une adaptation qui se décide avec votre médecin ou votre sage-femme, pas de sa propre initiative. La voie intraveineuse, elle, est réservée à des situations précises : forme sévère ou mal tolérée, découverte tardive, ou mauvaise tolérance du traitement oral (1).