Décollement des membranes : qu’en est-il réellement ?

Au cours de cet examen pelvien, le praticien peut "balayer les membranes", c'est-à-dire utiliser ses doigts pour séparer la poche d'eau amniotique de la paroi utérine. Cela peut alors déclencher la libération de médiateurs chimiques, les prostaglandines, qui assouplissent le col de l’utérus et préparent au travail et également irriter le col de l’utérus provoquant ainsi sa contraction[1]. 
 

La concentration plasmatique de prostaglandines, à la suite du décollement des membranes, a été retrouvée à un taux équivalent à 10 % de celui constaté au cours du travail [2].

Il n'est pas garanti que le décollement des membranes va permettre le déclenchement de l'accouchement ou les contractions. Le décollement des membranes est souvent proposé comme première option pour faire démarrer le travail et favoriser un accouchement naturel avant de fixer une date de déclenchement.

Les études ne sont pas forcément fiables

Dans une revue de 44 études, ils ont étudié l’effet du décollement des membranes sur le déclenchement du travail [3]. 14 études ont indiqué que si le col de l'utérus était fermé, elles procédaient à un massage cervical au lieu d'un décollement de la membrane. Ainsi, dans ces 14 études, le "décollement de la membrane" pouvait en fait être soit un massage cervical, soit un décollement. 

Pour la plupart, les auteurs ont jugé que les études qu'ils ont incluses présentaient un risque de biais faible ou peu clair.

Cependant, en général, le risque de biais de performance était élevé, car les 44 études n'ont pas procédé à un masquage de l'étude, autrement appelé étude en aveugle. 

Le masquage signifie que les cliniciens et les chercheurs ne savent pas qui reçoit quel traitement, soit le traitement réel, soit l'absence de traitement, soit le placebo. Lorsque le masquage n'est pas utilisé, comme c'est le cas dans toutes ces études, cela peut entraîner un biais, c'est-à-dire que les cliniciens peuvent être enclins à donner de meilleurs soins au groupe de traitement dans l'espoir qu’il se révèle efficace. 

Par exemple, si un prestataire savait qu'une personne faisait partie du groupe de traitement pour le décollement des membranes, il pourrait retarder la programmation d'un déclenchement formel dans l'espoir que la personne du groupe de traitement entre en travail spontanément par elle-même.

Les résultats sont controversé

Le massage cervical, une meilleure alternative ?

On dispose de moins de données pour savoir si le décollement de la membrane ou le massage cervical peut contribuer à la maturation ou à l'assouplissement du col de l'utérus. Dans le cadre d'un essai randomisé, 165 participantes ayant un faible score de Bishop, c'est-à-dire un col de l'utérus non mûr à 41 semaines et quatre jours de grossesse, ont été assignées au hasard à un décollement de la membrane, à un massage cervical uniquement ou à aucun traitement [6].
 

Les groupes de massage cervical et de décollement des membranes ont tous deux été liés à une augmentation significative du score moyen de Bishop 48 heures après le traitement par rapport au groupe de contrôle. Il s'agit d'une preuve que le massage cervical peut être une alternative efficace au décollement des membranes et qu'il pourrait être proposé aux femmes enceintes dont le col de l'utérus est fermé. 

Lorsque les examinateurs de la revue se sont penchés sur d'autres résultats, ils n'ont trouvé aucune différence entre les groupes en ce qui concerne le taux de césariennes, l'utilisation de forceps ou de ventouses pour faciliter l'accouchement, ou les maladies graves ou le décès des mères ou des bébés. 

Risque de rupture prématurée des membranes
 

Il est possible que le décollement des membranes, mais pas le massage cervical, augmente le risque de rupture des membranes avant le travail. Ce cas où la rupture de la poche des eaux a lieu AVANT le début de travail est appelé "rupture prématurée des membranes", indépendamment du terme de la grossesse (autrement dit, le terme de "prématurée" fait uniquement référence au timing par rapport au début du travail).

Le travail débute souvent dans les heures qui suivent la rupture des membranes. A noter que le risque d'infection foeto-maternel augmente de façon significative après 12h de rupture de la poche des eaux.

Dans un essai randomisé sur 300 femmes, le risque de rupture des membranes était de 9 % dans le groupe ayant subi un décollement des membranes, contre 0 % dans le groupe n'ayant reçu aucun traitement, pour les femmes dont le col de l'utérus est dilaté de plus de 1 cm au moment du décollement des membranes [7]. 

Une autre étude similaire, randomisée et sur près de 300 femmes, a montré que le décollement des membranes augmentait significativement le risque de rupture prématurée des membranes (38% de rupture suite au décollement contre 26% en l’absence d’intervention) [8].

Mais les conséquences de ce risque sont à nuancer et à mettre en regard avec le fait que :

- Cette situation est majoritairement retrouvée chez les femmes ayant un col dilaté à plus de 1 doigt (donc pour des femmes à qui on proposerait de toute façon plutôt la rupture de la poche comme méthode de déclenchement).

- Si le décollement provoque une rupture, le protocole est de se laisser 48h d’expectative avant de déclencher, ce qui revient un peu à la même chose que le déclenchement prévu initialement. En revanche, il est vrai que toute rupture prolongée implique un risque d’infection foeto-maternel.

Douleurs et saignements

La douleur pendant l'examen vaginal et d'autres effets secondaires sont plus fréquemment signalés par les femmes ayant un décollement des membranes [9]. 

Une étude randomisée sur plus de 700 femmes[10], qui ont soit eu un décollement des membranes soit aucune intervention, a montré que ce décollement multipliait par 6 les saignements vaginaux. La raison : le col de l'utérus est très vascularisé. Plus on y touche, plus il saigne.

Ils ont également étudié la douleur associée à cette pratique, et ont montré que 31 % des femmes ont dit que ce n'était pas douloureux, 51 % ont dit que c'était quelque peu douloureux, et 17 % ont dit que c'était douloureux ou très douloureux. 

Parfois, cette intervention est pratiquée de manière routinière lors d'un examen vaginal sans qu'il y ait eu de discussion sur le consentement éclairé. Cette pratique doit être réalisée si et seulement si vous l’acceptez, et ne doit pas être une pratique faite sans vous prévenir.

Son efficacité pour déclencher le travail est controversée, certaines études montrent un léger effet tandis que d’autres ne montrent pas d’effet. Le risque est qu’il ne provoque des contractions douloureuses et régulières, sans que cela provoque de modifications cervicales (faux travail). De nombreuses sages-femmes préfèrent le pratiquer sur les femmes ayant déjà eu des enfants

Des personnes ont signalé avoir ressenti des douleurs ou un inconfort lors de l'intervention. Vous pouvez également avoir des saignements après l'intervention. 

Le décollement des membranes, mais pas le massage cervical, peut augmenter le risque de rupture prématurée des membranes avant le travail.

La tisane feuille de framboisier serait une alternative naturelle plus sûre.