Accouchement vaginal après césarienne : qu’en disent les études ?

Les taux de césarienne pour les femmes ayant accouché plusieurs fois, avec antécédent de césarienne, diminue légèrement entre 2003 (64,4%) et 2010 (64%) [2]. En 2010, en France, parmi les femmes ayant un antécédent de césarienne, 36% ont accouché par voie basse et 64% ont accouché par césarienne [3].

Si les causes de votre césarienne ne sont pas permanentes (par exemple si ce n’est pas un problème anatomique irréversible tel qu’un bassin trop étroit), il n'y a pas de raison de ne pas essayer d'accoucher par voie basse. Si vous tentez un AVAC, vous avez environ 70% de chances d'accoucher par voie basse, et environ 30% d’avoir une césarienne en cours de travail. Ceci est vrai pour un accouchement vaginal après une césarienne mais également après deux césariennes [4]. 

L’intérêt de l’AVAC est qu’il est associé à un risque plus faible de morbidité maternelle et à moins de complications pour les mères lors de leurs prochaines grossesses [5].

Selon les résultats d'études récentes, les facteurs liés affectant la réussite de l'AVAC sont [6]:

• Un âge maternel inférieur à 40 ans
• Un indice de masse corporelle normal
• Un âge gestationnel inférieur ou égal à 40 semaines
• Un intervalle entre les accouchements supérieur ou égal à 2 ans

En outre, moins de 2/5 de la tête fœtale palpable par voie abdominale, une station inférieure à -2 (position de la tête foetale), une dilatation cervicale supérieure ou égale à 4 cm, et une durée de la phase active du travail inférieure ou égale à 7 h seraient significativement associés à la réussite de l'AVAC [7].

La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié des recommandations de bonne pratique sur les indications de césarienne programmée, préconisant la voie basse après une unique césarienne (sauf en cas de cicatrice corporéale) et autorisant celle-ci après deux césariennes. En revanche, à partir de trois césariennes, elle recommande une césarienne programmée [8].

L’AVAC peut être contre-indiqué dans les cas suivants [9]:

Une incision utérine antérieure verticale haute (césarienne avec une incision entre le bikini et le nombril),

Une cicatrice corporéale (l’hystérotomie a été faite sur le corps de l’utérus),

Une rupture utérine antérieure, dans laquelle la cicatrice de césarienne sur l'utérus s'ouvre, 

Certains types de chirurgie utérine antérieure, comme l'ablation d'un fibrome, 

Être enceinte de triplés ou plus, 

Un placenta previa, 

Un bébé en position transverse, 

Avoir déjà eu 3 césarienne.

Une étude américaine, sur près de 26 000 grossesses, montre un taux de ruptures utérines et déhiscence à 0.08% et ce quel que soit le mode d’accouchement [13]. 

De manière générale, on observe dans la littérature un taux inférieur à 0.5% lors d'une grossesse après une césarienne. Par exemple, une étude montre 0.24% de déhiscences et 0.24% de ruptures après une césarienne [14]. En cas d’utérus uni-cicatriciel, le taux de rupture utérine se situe entre 0.1 et 0.5% [15]. 

Ces taux ne concernent que des accouchements en milieu hospitalier, il n'existe que peu de données sur des accouchements plus "naturels". Une étude sur les AVACs en maison de naissance trouve un taux de rupture de 0,2% seulement [16].

Les femmes présentant des cicatrices utérines verticales classiques et basses ont un risque accru de rupture par rapport aux femmes ayant eu une incision utérine transversale basse au moment de la césarienne. [20]

Pour en savoir plus sur ce sujet, retrouvez notre article : cicatrice césarienne. 

Il existe diverses formes de déclenchement au gel, et principalement deux hormones sont utilisées : la dinoprostone également appelée PG2 et le misoprostol. Le misoprostol semble associé avec une élévation du risque par 10 [21]. A noter que le déclenchement au gel est rare en France.

Par exemple, une étude montre une augmentation du risque de 4.6 fois [22]. Cependant, une autre étude ne montre pas une augmentation significative de ce risque (0.74% au lieu de 0.45%) [23]. Les recommandations dans les différents pays ne vont pas dans le sens d'une interdiction stricte du déclenchement de l'accouchement, mais incitent à une prudence et une surveillance accrue.

Le risque de rupture est environ 3 fois plus élevé dans le groupe des mères de plus de 30 ans que dans celui des mères de moins de 30 ans [24].

Avoir déjà eu un accouchement par voie basse diminue le risque :

Le risque de rupture est 2.5 à 5 fois plus faible selon les études dans le groupe des mères ayant déjà accouché par voie basse, que dans le groupe des mères n'ayant jamais accouché par voie basse [25].  

Attendre suffisamment entre les grossesses diminue le risque :
Après 24 mois, le risque de rupture est 2,5 fois plus faible que dans le groupe des AVACs tentés avant 24 mois [26].

Avoir un travail spontané diminue le risque :

Le risque de rupture chez les femmes à terme dont le travail est déclenché est plus élevé (1.5%) que le risque de rupture si le travail commence spontanément (0.8%) [27].

L'une consiste à dire que l'AVAC comportant un risque de césarienne en urgence vitale (rupture utérine sévère nécessitant d'extraire rapidement l'enfant), il est indispensable de poser une péridurale dès le début du travail, afin, en cas de besoin, de pouvoir pratiquer une césarienne sous péridurale, donc sans avoir à recourir à l'anesthésie générale, plus risquée pour la mère.

L'autre école consiste à dire que pour effectuer une césarienne sous péridurale, il faut de toutes manières ré-injecter du produit dans la péridurale, lequel met quelques minutes à agir. On pourrait donc, dans le même temps, poser une rachi-anesthésie : si le temps manque pour poser une rachi-anesthésie, il aurait également manqué pour ré-injecter du produit dans la péridurale, et on se trouverait dans ce cas dans une vraie indication de césarienne sous anesthésie générale. Imposer la péridurale ne servirait donc à rien, et il serait possible d'accoucher sans péridurale.

Une large étude observationnelle dans 19 centres médicaux a étudié 30 132 césariennes sans travail, sur des mères ayant subi une ou plusieurs césariennes. Les chercheurs ont mis en évidence un risque accru de complications avec le nombre de césariennes (besoin de transfusions, hystérectomie, placenta accreta)[33].

Un placenta praevia est inséré sur le segment inférieur de l’utérus. Une étude trouve un risque 1,5 fois plus élevé de placenta praevia chez les patientes césarisées une fois, 2,5 fois plus élevé chez les patientes césarisées plusieurs fois, et un risque 35 fois plus élevé de placenta accreta chez les mères ayant un placenta praevia, si elles ont été césarisées [34].

Un placenta accreta est un placenta qui est attaché de manière anormalement ferme à l'utérus. 

Avoir subi une césarienne et présenté un placenta prævia lors d'une grossesse précédente augmente grandement le risque de placenta accreta. Au moment de la délivrance, il ne s'en détachera pas facilement, ce qui pourra provoquer une grave hémorragie nécessitant soit la ligature des artères irriguant l'utérus, soit l'ablation de celui-ci, auquel cas il ne sera plus possible d'avoir d'autres enfants.