Déclenchement accouchement : pourquoi et comment ça se passe ?

A 41 semaines d'aménorrhées et 6 jours, il est recommandé de réaliser un déclenchement du travail. 

Un déclenchement à partir de 41 semaines d’aménorrhées est possible à condition que le col soit favorable (il résulte en général d’une impossibilité de surveillance régulière, d’une demande de la future maman ou une nécessité d’organisation des soins). 

Une rupture prématurée des membranes peut générer un risque d’infection. Si les conditions cervicales sont favorables alors un déclenchement du travail peut être réalisé. Le risque infectieux augmente avec la durée d’exposition, c’est pour cela que le déclenchement ne doit pas dépasser les 48h, et si l’accouchement n’a pas lieu dans les 12h alors la recommandation est de mettre la femme enceinte sous antibioprophylaxie. 

Dans le cas de grossesse gémellaires, il y a un risque de mortalité périnatale qui augmente une fois passé les 39 semaines d’aménorrhées. Le déclenchement du travail n’est pas systématiquement réalisé mais il est recommandé de ne pas dépasser 39 semaines d’aménorrhées + 6 jours. 

En ce qui concerne le diabète, si celui-ci est mal équilibré ou qu’il y a un retentissement foetal, le déclenchement du travail peut être fait à 38 semaines d'aménorrhée + 6 jours. Toutefois, s’il est bien équilibré et qu’il n’y a pas de retentissement fœtal, rien ne justifie un déclenchement artificiel. 

Pour les bébés de poids supérieur à 4 kg (macrosomie foetale), aucune donnée ne permet d’affirmer que déclencher le travail réduit la morbidité maternelle et néonatale [3]. 

En cas de retard de croissance intra-utérin à terme, les données ne permettent pas d’être sûr quant à la balance bénéfices/risques de déclencher le travail. L’arrêt de croissance et toutefois à haut risque périnatal qui conduit à un déclenchement ou encore à une césarienne. 

Pour les femmes ayant déjà eu un accouchement rapide, cela peut indiquer un déclenchement du travail à partir de la 39ème semaine d’aménorrhée, si toutefois le col est favorable.  

Enfin, l’hypertension artérielle, l’hyperuricémie ou la protéinurie isolées ne sont pas des déterminants pour le déclenchement du travail. Toutefois, la prééclampsie quant à elle est déterminante et conduit au déclenchement du travail ou à une césarienne. 

Dans une revue de 44 études, ils ont étudié l’effet du décollement des membranes sur le déclenchement du travail [5].  

Les femmes ayant eu un décollement des membranes ont, en moyenne, 1.2 fois plus de chance de connaître un déclenchement spontané du travail par rapport aux femmes n’en ayant pas eu. On observe également que le décollement des membranes permet de diminuer en moyenne de 27% le fait d’avoir recours à un déclenchement du travail par la suite. Toutefois, le niveau de preuve des études est assez faible, et d’autres études montrent que le décollement des membranes n'influence pas la probabilité de ne pas accoucher à 41 semaines de grossesse et ne diminue pas le risque d’avoir recours à un déclenchement du travail par la suite [6]. 

Il est possible que le décollement des membranes, mais pas le massage cervical, augmente le risque de rupture des membranes avant le travail. Une étude [7] a observé que le risque était de 9% avec un décollement des membranes contre 0% sans, et une autre étude [8] a montré que ce risque était de 38% avec le décollement contre 26% en l’absence d’une intervention. 

La douleur pendant l'examen vaginal et d'autres effets secondaires sont plus fréquemment signalés par les femmes ayant un décollement des membranes [9]. 

Une étude randomisée sur plus de 700 femmes [10], qui ont soit eu un décollement des membranes soit aucune intervention, a montré que ce décollement multipliait par 6 les saignements vaginaux ! 

Ils ont également étudié la douleur associée à cette pratique, et ont montré que 31 % des femmes ont dit que ce n'était pas douloureux, 51 % ont dit que c'était quelque peu douloureux, et 17 % ont dit que c'était douloureux ou très douloureux. 

Lorsque les inductions à l'ocytocine ont été comparées à la gestion de l'attente, on remarque que l’ocytocine a permis de réduire l’échec de l’accouchement par voie vaginale dans les 24 heures (8,4 % n’ont pas réussi à accoucher en 24h avec l’ocytocine contre 53,8 %).

Les femmes du groupe ocytocine étaient moins susceptibles de recevoir des antibiotiques, avec une diminution du risque de 31%. L'infection néonatale avait un risque réduit de 35% avec l'induction à l'ocytocine par rapport à une politique de gestion de l'attente (1,5% contre 2,4%). Le recours aux antibiotiques néonatals était légèrement inférieur dans le groupe ocytocine, mais les données n'étaient pas statistiquement significatives (6,2 % contre 10,4 %). Il n'y avait pas de preuve d'une différence entre les groupes pour les taux d'ictère néonatal, de syndrome de détresse respiratoire ou de score d'Apgar inférieur à sept à une minute. Les taux de score d'Apgar inférieur à sept à cinq minutes étaient similaires entre les bébés des femmes ayant reçu de l’ocytocine et celles ayant attendu. Les admissions en unité de soins intensifs néonatals n'étaient pas différentes entre les deux groupes. 

Les protocoles d'ocytocine à forte dose ont tendance à entraîner plus de détresse fœtale. Les risques les plus importants sont l'hyperstimulation (fréquente mais généralement brève et bien tolérée), l'échec du déclenchement (occasionnel et important) et la rupture utérine dans certaines études (rare mais dangereuse) [13].

La revue précédente sur l’ocytocine montre que le recours à la péridurale augmente lorsque l'ocytocine seule a été comparée à la gestion de l'attente ou à l'absence de traitement (45,3 % contre 40,9 %).

Le taux de césarienne montre également une augmentation faible mais statistiquement significative pour les femmes du groupe oxytocine (10,4% contre 9,0%).

Une revue qui a inclu 39 études sur près de 7000 femmes enceintes a étudié l’effet des prostaglandines PGE2 sur l’accouchement, en comparaison de femmes n’ayant reçu aucun traitement ou un placebo [16]. Le risque que le col de l'utérus reste inchangé ou défavorable après 12 à 24 heures est réduit avec l'utilisation de prostaglandines vaginales par rapport au placebo (18,9% contre 40,5%). Ils ont constaté qu'un plus grand nombre de femmes ont accouché dans les 24 heures avec la PGE2 vaginale par rapport à la prise en charge de l'attente (jusqu'à 42 semaines de gestation) (88% du groupe PGE2 contre 0% du groupe prise en charge de l'attente ont accouché après 24 heures).

​​Aucune différence entre le groupe prostaglandines et le groupe d’attente ou placebo n'a été mise en évidence en ce qui concerne le score d'Apgar inférieur à sept à cinq minutes (2,2 % contre 1,7 %) et l'admission en unité de soins intensifs néonatals (8,8 % contre 9,4 %).

Le taux de césariennes est plus faible dans les groupes PGE2 par rapport au groupe placebo ou à celui seulement dans la gestion de l’attente (13,5% contre 14,8%). 

Les prostaglandines augmenteraient l'hyperstimulation utérine avec des modifications du rythme cardiaque fœtal [17]. Ces données sont confirmées par la revue sur les prostaglandines, qui montre une hyperstimulation utérine accompagnée de modifications du rythme cardiaque fœtal en association avec la PGE2 vaginale par rapport au placebo (4,8 % contre 1,0 %).

Le travail peut être déclenché avec ces deux hormones : la dinoprostone également appelée PG2 et le misoprostol. Le misoprostol semble associé avec une élévation du risque par 10 de rupture utérine [18]. A noter que le déclenchement au gel de prostaglandines est rare en France.

Comparativement à la PGE2 vaginale, l'ocytocine était plus susceptible d'entraîner un col défavorable ou inchangé entre 12 et 24 heures (23,8 % contre 9,2 %). Ils ont également observé que l'ocytocine avait multiplié par 3 le nombre d'accouchements vaginaux infructueux dans les 24 heures comparativement aux prostaglandines (70 % contre 21 %). 

Les femmes recevant de l’ocytocine étaient plus susceptibles d’avoir une péridurale en comparaison des femmes ayant eu des prostaglandines (52.8% versus 48.4%). 

Les taux de chorioamniotite (inflammation in-utero) plus faibles lorsque l'ocytocine était comparée à la PGE2 vaginale (3,9 % contre 6,0 %). Le recours aux antibiotiques néonatals était également plus faible dans le groupe ocytocine (7,3% contre 10,9%). 

Une autre étude a montré qu’en cas de rupture prématurée des membranes, le déclenchement du travail par ocytocine conduisait à moins d’infections maternelles que l’attente du travail ou le déclenchement avec des prostaglandines [20].

En effet, une vessie pleine peut créer un obstacle et empêcher l’appui de la tête du bébé sur le col).

Positionner différemment la maman ou l’encourager à bouger si elle le peut, car cela peut aider pour mobiliser le bassin et favoriser l’engagement du bébé. 

Naturellement il y a également quelques méthodes à essayer. 

L’acupuncture, qui permet un relâchement du col suivi d’une dilatation très rapide après rééquilibre des énergies. C'est une méthode efficace pour favoriser un accouchement naturel. 

Pour en savoir plus sur ce sujet, retrouvez notre article : acupuncture grossesse.

Le massage du fil de la sorcière, qui permet un relâchement du col et une reprise de la dilatation. Il s’agit de masser des points spécifiques du col : les quatre points cardinaux et le point situé à 11 heures.

Une prise en charge de la douleur et de l’anxiété est importante car ces facteurs peuvent aggraver les choses [24].