Le saviez-vous ?

Le décollement des membranes n'est pas efficace et il y a un risque de rupture des membranes. 
Les prostaglandines seraient plus efficaces que l’ocytocine.

Déclenchement du travail : pourquoi et comment ?

Déclenchement du travail : dans quel cas est-il réalisé ?

En 2016 en France, 22% des accouchements ont été déclenchés [1]. 

 

Dans certains cas, le déclenchement peut être volontaire et choisi par la future maman (pour des raisons pratiques, par peur de dépasser le terme, etc). Toutefois, certaines situations médicales nécessitent un déclenchement du travail, pour la santé de la mère et/ou de son bébé. La Haute Autorité de Santé indique plusieurs situations à risque [2].  

Dépassement du terme

A 41 semaines d'aménorrhées et 6 jours, il est recommandé de réaliser un déclenchement du travail. 

Un déclenchement à partir de 41 semaines d’aménorrhées est possible à condition que le col soit favorable (il résulte en général d’une impossibilité de surveillance régulière, d’une demande de la future maman ou une nécessité d’organisation des soins). 

Rupture prématurée des membranes

Une rupture prématurée des membranes peut générer un risque d’infection. Si les conditions cervicales sont favorables alors un déclenchement du travail peut être réalisé. Le risque infectieux augmente avec la durée d’exposition, c’est pour cela que le déclenchement ne doit pas dépasser les 48h, et si l’accouchement n’a pas lieu dans les 12h alors la recommandation est de mettre la femme enceinte sous antibioprophylaxie. 

Grossesse multiple

Dans le cas de grossesse gémellaires, il y a un risque de mortalité périnatale qui augmente une fois passé les 39 semaines d’aménorrhées. Le déclenchement du travail n’est pas systématiquement réalisé mais il est recommandé de ne pas dépasser 39 semaines d’aménorrhées + 6 jours. 

Certains cas de diabète

En ce qui concerne le diabète, si celui-ci est mal équilibré ou qu’il y a un retentissement foetal, le déclenchement du travail peut être fait à 38 semaines d'aménorrhée + 6 jours. Toutefois, s’il est bien équilibré et qu’il n’y a pas de retentissement fœtal, rien ne justifie un déclenchement artificiel. 

Certaines situations sont à prendre au cas par cas

Pour les bébés de poids supérieur à 4 kg (macrosomie foetale), aucune donnée ne permet d’affirmer que déclencher le travail réduit la morbidité maternelle et néonatale [3]. 


 

En cas de retard de croissance intra-utérin à terme, les données ne permettent pas d’être sûr quant à la balance bénéfices/risques de déclencher le travail. L’arrêt de croissance et toutefois à haut risque périnatal qui conduit à un déclenchement ou encore à une césarienne. 


 

Pour les femmes ayant déjà eu un accouchement rapide, cela peut indiquer un déclenchement du travail à partir de la 39ème semaine d’aménorrhée, si toutefois le col est favorable. 


 

Enfin, l’hypertension artérielle, l’hyperuricémie ou la protéinurie isolées ne sont pas des déterminants pour le déclenchement du travail. Toutefois, la prééclampsie quant à elle est déterminante et conduit au déclenchement du travail ou à une césarienne. 

Que disent les études sur le décollement des membranes ?

Le décollement des membranes est généralement fait lorsqu’il n’y a pas de raison médicale urgente.

 

Au cours d'un cet examen pelvien, le praticien peut "balayer les membranes", c'est-à-dire utiliser ses doigts pour séparer la poche d'eau amniotique de la paroi utérine. Cela peut alors déclencher la libération de médiateurs chimiques, les prostaglandines, qui provoquent le travail et également irriter le col de l’utérus provoquant ainsi sa contraction [4]. 

Les études ont du mal à prouver son efficacité

Dans une revue de 44 études, ils ont étudié l’effet du décollement des membranes sur le déclenchement du travail [5]. 

 

Les femmes ayant eu un décollement des membranes ont, en moyenne, 1.2 fois plus de chance de connaître un déclenchement spontané du travail par rapport aux femmes n’en ayant pas eu. On observe également que le décollement des membranes permet de diminuer en moyenne de 27% le fait d’avoir recours à un déclenchement du travail par la suite. Toutefois, le niveau de preuve des études est assez faible, et d’autres études montrent que le décollement des membranes n'influence pas la probabilité de ne pas accoucher à 41 semaines de grossesse et ne diminue pas le risque d’avoir recours à un déclenchement du travail par la suite [6]. 

Cela augmente le risque de rupture des membranes

Il est possible que le décollement des membranes, mais pas le massage cervical, augmente le risque de rupture des membranes avant le travail. Une étude [7] a observé que le risque était de 9% avec un décollement des membranes contre 0% sans, et une autre étude [8] a montré que ce risque était de 38% avec le décollement contre 26% en l’absence d’une intervention. 

C’est douloureux et cela entraîne des saignements

La douleur pendant l'examen vaginal et d'autres effets secondaires sont plus fréquemment signalés par les femmes ayant un décollement des membranes [9]. 

Une étude randomisée sur plus de 700 femmes [10], qui ont soit eu un décollement des membranes soit aucune intervention, a montré que ce décollement multipliait par 6 les saignements vaginaux

Ils ont également étudié la douleur associée à cette pratique, et ont montré que 31 % des femmes ont dit que ce n'était pas douloureux, 51 % ont dit que c'était quelque peu douloureux, et 17 % ont dit que c'était douloureux ou très douloureux

Que disent les études sur l’ocytocine ?

Le travail peut être déclenché par ocytocine en intraveineuse, une hormone qui provoque des contractions de l'utérus.
 

Pour une patiente dont l'utérus répondra de manière adéquate à ce traitement, l'ocytocine présente l'avantage d'une demi-vie courte et de la possibilité d'un arrêt rapide si on le souhaite [11]. Une revue regroupant 61 études et incluant près de 13 000 femmes a été réalisée et ils ont observé les points suivants [12]. 

L’ocytocine permet de déclencher le travail

Lorsque les inductions à l'ocytocine ont été comparées à la gestion de l'attente, on remarque que l’ocytocine a permis de réduire l’échec de l’accouchement par voie vaginale dans les 24 heures (8,4 % n’ont pas réussi à accoucher en 24h avec l’ocytocine contre 53,8 %).

L’ocytocine diminue le besoin d’antibiotiques

Les femmes du groupe ocytocine étaient moins susceptibles de recevoir des antibiotiques, avec une diminution du risque de 31%. L'infection néonatale avait un risque réduit de 35% avec l'induction à l'ocytocine par rapport à une politique de gestion de l'attente (1,5% contre 2,4%). Le recours aux antibiotiques néonatals était légèrement inférieur dans le groupe ocytocine, mais les données n'étaient pas statistiquement significatives (6,2 % contre 10,4 %). Il n'y avait pas de preuve d'une différence entre les groupes pour les taux d'ictère néonatal, de syndrome de détresse respiratoire ou de score d'Apgar inférieur à sept à une minute. Les taux de score d'Apgar inférieur à sept à cinq minutes étaient similaires entre les bébés des femmes ayant reçu de l’ocytocine et celles ayant attendu. Les admissions en unité de soins intensifs néonatals n'étaient pas différentes entre les deux groupes. 

Mais l’ocytocine induit plus de détresse foetale

Les protocoles d'ocytocine à forte dose ont tendance à entraîner plus de détresse fœtale. Les risques les plus importants sont l'hyperstimulation (fréquente mais généralement brève et bien tolérée), l'échec du déclenchement (occasionnel et important) et la rupture utérine dans certaines études (rare mais dangereuse) [13].

Plus de risque d’avoir une péridurale

La revue précédente sur l’ocytocine montre que le recours à la péridurale augmente lorsque l'ocytocine seule a été comparée à la gestion de l'attente ou à l'absence de traitement (45,3 % contre 40,9 %).

Potentiellement plus de risque d’avoir une césarienne

Le taux de césarienne montre également une augmentation faible mais statistiquement significative pour les femmes du groupe oxytocine (10,4% contre 9,0%).

Que disent les études sur les Prostaglandines E2 ?

Les prostaglandines sont des hormones produites par le corps et peuvent être utilisées pour déclencher le travail. 

 

La haute autorité de santé recommande que le déclenchement par les prostaglandines E2 doit privilégier la forme intravaginale, qui est moins agressive et aussi efficace que la forme intracervicale [14]. 

 

Les prostaglandines sont probablement efficaces pour déclencher le travail : elles augmentent probablement la probabilité d'accouchement dans les 24 heures, n'ont aucun effet ou peuvent réduire le risque de césarienne, mais il n'y a pas de preuves de l'effet global sur l'amélioration des résultats maternels et fœtaux [15].

Les prostaglandines aident pour déclencher le travail

Une revue qui a inclu 39 études sur près de 7000 femmes enceintes a étudié l’effet des prostaglandines PGE2 sur l’accouchement, en comparaison de femmes n’ayant reçu aucun traitement ou un placebo [16]. Le risque que le col de l'utérus reste inchangé ou défavorable après 12 à 24 heures est réduit avec l'utilisation de prostaglandines vaginales par rapport au placebo (18,9% contre 40,5%). Ils ont constaté qu'un plus grand nombre de femmes ont accouché dans les 24 heures avec la PGE2 vaginale par rapport à la prise en charge de l'attente (jusqu'à 42 semaines de gestation) (88% du groupe PGE2 contre 0% du groupe prise en charge de l'attente ont accouché après 24 heures).

 

​​Aucune différence entre le groupe prostaglandines et le groupe d’attente ou placebo n'a été mise en évidence en ce qui concerne le score d'Apgar inférieur à sept à cinq minutes (2,2 % contre 1,7 %) et l'admission en unité de soins intensifs néonatals (8,8 % contre 9,4 %).

Moins de césarienne sous prostaglandines

Le taux de césariennes est plus faible dans les groupes PGE2 par rapport au groupe placebo ou à celui seulement dans la gestion de l’attente (13,5% contre 14,8%). 

Mais les prostaglandines impactent le rythme cardiaque foetal

Les prostaglandines augmenteraient l'hyperstimulation utérine avec des modifications du rythme cardiaque fœtal [17]. Ces données sont confirmées par la revue sur les prostaglandines, qui montre une hyperstimulation utérine accompagnée de modifications du rythme cardiaque fœtal en association avec la PGE2 vaginale par rapport au placebo (4,8 % contre 1,0 %).

Potentiellement un risque de rupture utérine augmenté

Le travail peut être déclenché avec ces deux hormones : la dinoprostone également appelée PG2 et le misoprostol. Le misoprostol semble associé avec une élévation du risque par 10 de rupture utérine [18]. A noter que le déclenchement au gel de prostaglandines est rare en France.

Quelles sont les différences entre les différentes méthodes de déclenchement du travail ?

Prostaglandines VS ocytocine 
 

La revue regroupant 61 études et incluant près de 13 000 femmes sur les effets de l’ocytocine a également comparé l’ocytocine aux prostaglandines (PGE2) [19]. 

Les prostaglandines seraient plus efficaces

Comparativement à la PGE2 vaginale, l'ocytocine était plus susceptible d'entraîner un col défavorable ou inchangé entre 12 et 24 heures (23,8 % contre 9,2 %). Ils ont également observé que l'ocytocine avait multiplié par 3 le nombre d'accouchements vaginaux infructueux dans les 24 heures comparativement aux prostaglandines (70 % contre 21 %). 

Les prostaglandines impliquent moins de péridurale

Les femmes recevant de l’ocytocine étaient plus susceptibles d’avoir une péridurale en comparaison des femmes ayant eu des prostaglandines (52.8% versus 48.4%). 

Moins d’inflammation in-utero avec l’ocytocine

Les taux de chorioamniotite (inflammation in-utero) plus faibles lorsque l'ocytocine était comparée à la PGE2 vaginale (3,9 % contre 6,0 %). Le recours aux antibiotiques néonatals était également plus faible dans le groupe ocytocine (7,3% contre 10,9%). 

Moins d’infections sous ocytocine

Une autre étude a montré qu’en cas de rupture prématurée des membranes, le déclenchement du travail par ocytocine conduisait à moins d’infections maternelles que l’attente du travail ou le déclenchement avec des prostaglandines [20].

Toutefois, il n'y avait pas de différence significative dans les taux de césariennes pour les femmes recevant de l'ocytocine par rapport à la PGE2 vaginale (12.1% versus 10.9%). Aucune différence significative n'a été mise en évidence entre les groupes en ce qui concerne l'hyperstimulation utérine, les taux d'accouchement instrumental, le faible score d'Apgar à cinq minutes, l'admission en soins intensifs néonatals, le décès périnatal ou l'hémorragie post-partum. 

 

Cathéter à ballon versus PGE2 par voie vaginale

 

Une revue de 113 études, sur plus de 22000 accouchements, a étudié les différences entre ces différentes méthodes de déclenchement du travail [21]. 

 

Un cathéter peut être utilisé où un ballon gonflable à l’extrémité appuie sur le col de l'utérus pour aider à déclencher le travail, comme la sonde de Foley.
 

Il a été observé qu’un cathéter à ballonnet réduit probablement le risque d'hyperstimulation utérine avec modification du rythme cardiaque fœtal, de morbidité néonatale grave ou de décès périnatal et peut réduire légèrement le risque d'admission en unité de soins intensifs néonatals. 

 

Cependant, un cathéter à ballonnet peut augmenter légèrement le recours à la péridurale pendant le travail par rapport à la PGE2 vaginale. Il peut également multiplier le risque d’utilisation d’ocytocine par 1.5 par rapport à la PGE2 vaginale.
 

Cathéter à ballon versus ocytocine

 

La revue précédente a également comparé les cathéters à ballon avec l'ocytocine [22]. 

 

Un cathéter à ballonnet réduit probablement le risque de césarienne par rapport à l'ocytocine, et ce de 32%.
 

Pour les femmes ayant déjà subi une césarienne, un cathéter à ballonnet peut réduire légèrement le risque de césarienne par rapport à l'ocytocine. Cependant, le résultat est encore trop imprécis pour porter un jugement valable.
 

Il n'est pas certain qu'il y ait une différence dans l'hyperstimulation utérine avec des modifications de la fréquence cardiaque fœtale entre le déclenchement du travail avec un ballon et l'ocytocine, ni en ce qui concerne le nombre de cols défavorables après 24 heures ou encore pour les scores d'Apgar inférieurs à sept à cinq minutes. 

 

OCYTOCINE + CATHETER A BALLON : PLUS EFFICACE ?

Le résultat d’une étude sur 200 femmes a montré que l'ajout d'ocytocine à la sonde de Foley transcervicale ne raccourcit pas le délai d'accouchement et n'a aucun effet sur la probabilité d'accouchement dans les 24 heures ou sur le taux d'accouchement par voie vaginale, bien qu'il y ait un recours accru à l'analgésie chez ces patientes. L'utilisation d'ocytocine en plus de la maturation par sonde de Foley n'est pas justifiée [23].

Agir naturellement, est-ce possible ?

En France, selon les hôpitaux, on peut accepter un maximum de stagnation de 2 heures, 3 heures ou 4 heures à condition que le rythme cardiaque foetal soit satisfaisant et que l’on n’ait pas de critères obstétricaux de mauvais pronostic (gros bébé, présentation haute, etc).

 

Il y a plein de choses que les sages-femmes peuvent faire pour aider à faire repartir tout ça !

Vider la vessie avec une sonde

En effet, une vessie pleine peut créer un obstacle et empêcher l’appui de la tête du bébé sur le col).

Positionner différemment la maman

Positionner différemment la maman ou l’encourager à bouger si elle le peut, car cela peut aider pour mobiliser le bassin et favoriser l’engagement du bébé.

 

Naturellement il y a également quelques méthodes à essayer. 

Acupuncture

L’acupuncture, qui permet un relâchement du col suivi d’une dilatation très rapide après rééquilibre des énergies.

Massage du fil de la sorcière

Le massage du fil de la sorcière, qui permet un relâchement du col et une reprise de la dilatation. Il s’agit de masser des points spécifiques du col : les quatre points cardinaux et le point situé à 11 heures.

Diminuer sa douleur et son stress

Une prise en charge de la douleur et de l’anxiété est importante car ces facteurs peuvent aggraver les choses [24].

Conclusion

Le déclenchement du travail peut ainsi comporter quelques avantages, comme le fait de diminuer le risque de césarienne par rapport aux femmes qui attendent après terme. Les études montrent même que l’ocytocine permet de diminuer la prise d’antibiotiques et le risque d’infections. 

 

Toutefois, ces pratiques ne sont pas sans risque et peuvent générer entre autres de l’hyperstimulation utérine avec des modifications du rythme cardiaque fœtal, et certaines techniques sont plus à risque que d’autres. 

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FAQ

Quels sont les différents types de déclenchement ?

Les différents types de déclenchement qui peuvent être réalisés sont le décollement des membranes, le déclenchements pas ocytocine de synthèse ou gel de prostaglandines.

Quels sont les risques d'un déclenchement ?

En fonction du type de déclenchement, on observe plus de risque de péridurale de césarienne, de rupture utérine ou encore de détresse foetale. 

Quand fait-on un déclenchement ?

Le déclenchement est le plus souvent réalisé en cas de rupture prématurée des membranes ou de dépassement du terme.