Environ 3-4% de toutes les grossesses arrivent à terme avec un fœtus en présentation par le siège[1]. Une grossesse par le siège se produit lorsque le bébé (ou les bébés) est positionné la tête en haut dans l'utérus.
Présentation par le siège : comment se passe l’accouchement ?
Relax
La présentation par le siège est assez rare (3 à 4% des cas)
La césarienne n’est pas forcément obligatoire
Accouchement par le siège ne veut pas forcément dire plus de complication
Le saviez-vous ?
D’après certaines études, il serait bénéfique d’accoucher à 4 pattes !
Sommaire
Qu’est-ce que la présentation par le siège ?
Une présentation par le siège est estimée à partir de la 36ème semaine
Un bébé n'est pas considéré comme se présentant par le siège avant environ 35 ou 36 semaines. Dans les grossesses “normales”, le bébé se tourne généralement la tête en bas pour se mettre en position en vue de la naissance. Cependant, à mesure que le bébé grandit et manque de place, il devient plus difficile pour lui de se tourner et de se mettre dans la bonne position.
Il existe 3 modalités de présentation par le siège
Le siège décomplété ou mode des fesses (2/3 cas) : Les fesses sont en bas et les membres inférieurs du fœtus sont en extension devant le tronc amenant les pieds à hauteur de la tête fœtale.
Le siège complet (<1/3 cas) : Le fœtus est assis en tailleur.
Le siège semi-complet ou semi décomplété (rare) : Une jambe du fœtus est relevée devant le tronc et l’autre est sous les fesses [2].
Plusieurs facteurs sont associés à un risque de présentation par le siège
- Une grossesse multiple (jumeaux ou plus)
- Un bassin contracté
- Un âge maternel avancé
- Des anomalies au niveau de l’utérus comme des fibromes
- Un retard de croissance foetal
- Un problème au niveau du liquide amniotique (trop ou pas assez)
- Un placenta praevia (placenta inséré sur le segment inférieur de l’utérus)
- Un cordon ombilical trop court
- Un bébé prématuré
- Un faible poids [3]
Quelles sont les conséquences d’une présentation par le siège pour l’accouchement ?
Quelles sont les recommandations actuelles ?
D’après la Haute Autorité de Santé, la présentation par le siège n’est pas en elle-même une indication de césarienne programmée [4]
Critère d’éligibilité à l’accouchement par voie vaginale
Les critères d’acceptabilité de l’accouchement par voie vaginale malgré la présentation par le siège sont :
Confrontation favorable entre la pelvimétrie et l’estimation des mensurations fœtales (le bassin est suffisamment large pour que le foetus puisse passer)
Absence de déflexion de la tête (position en extension de la tête du fœtus, normalement fléchie au moment de l'accouchement)
Coopération de la patiente.
Possibilité de réaliser une version par manoeuvres externes
En cas d’indication de césarienne programmée pour le siège, il est recommandé de proposer avant à la patiente une version par manœuvres externes ce qui permettra de bouger le bébé (en mettant les mains sur le ventre de la maman, on soulève les fesses du fœtus et on appuie sur sa tête pour le mobiliser). Une revue a montré que le fait de réaliser ces manoeuvres permettaient d’éviter une césarienne dans 35 à 86% des cas [5].
Les conditions de réalisation d’une césarienne
En conséquence, en cas de présentation par le siège il est recommandé de réaliser une césarienne programmée, dans les situations suivantes : confrontation défavorable entre la pelvimétrie et l’estimation des mensurations fœtales, déflexion persistante de la tête fœtale, non-coopération de la patiente.
La césarienne est-elle réellement préférable ?
En France, une tentative de voie basse est réalisée pour un tiers des femmes avec un fœtus en présentation du siège à terme avec un taux de succès de 70 % [6].
Dans une étude sur plus de 2000 femmes enceinte ayant un enfant qui se présente par le siège, la moitié étaient dirigées vers une césarienne programmée et l’autre moitié vers un accouchement vaginal [7]. Sur les 1 041 femmes pour lesquelles une césarienne était prévue, 90% ont accouché par césarienne. Sur les 1 042 femmes qui devaient accoucher par voie vaginale, 57% ont accouché par voie vaginale. La mortalité périnatale, la mortalité néonatale ou la morbidité néonatale grave étaient significativement plus faibles dans le groupe ayant bénéficié d'une césarienne planifiée que dans le groupe ayant bénéficié d'un accouchement vaginal planifié. Il n'y a pas eu de différence entre les groupes en termes de mortalité maternelle ou de morbidité maternelle grave.
Cependant, dans une étude sur plus de 8000 accouchements avec présentation par le siège, ils n’ont pas trouvé de différence significative pour la santé néonatale en comparant les accouchements vaginaux et les césariennes. Les auteurs ont conclu que dans les endroits où l'accouchement planifié par voie vaginale est une pratique courante et lorsque des critères stricts sont respectés avant et pendant le travail, l'accouchement planifié par voie vaginale d’un foetus en présentation par le siège à terme reste une option sûre qui peut être proposée aux femmes [8].
Est-ce que le travail doit être déclenché ?
Le travail n’a pas besoin d’être systématiquement déclenché. En France, en 2006, on observe que dans le cas de présentation par le siège, le déclenchement du travail était pratiqué fréquemment par 12,5 % des équipes obstétricales, occasionnellement par 59,7 % et jamais par 27,8 % [9].
Une analyse de 7 études a montré que le déclenchement du travail était lié à une augmentation significative du taux de césarienne dans le groupe déclenchement en comparaison au groupe travail spontané ; respectivement 33,59 % contre 24,93 % [10].
Existe-t-il des façons d’agir naturellement ?
Il existe encore peu d’études sur le sujet mais il serait possible notamment d’agir avec une version par manœuvres externes comme le recommande la haute autorité de santé (voir plus haut).
Quelques études ont observé des techniques et leurs résultats sur l’accouchement en cas de présentation par le siège.
Accoucher à 4 pattes, une option possible ?
Une étude sur 750 accouchements du siège a comparé 315 césariennes programmées et 435 tentatives de voie basse. Parmi ces femmes, 269 (61,8 %) ont accouché par voie basse dont 229 en position « à 4 pattes » et 40 en décubitus dorsal (allongées sur le dos) [11].
Les résultats rapportés étaient en faveur de la position « à 4 pattes » avec moins de manœuvres obstétricales, moins de traumatismes fœtaux et une durée de 2ème stade du travail réduite de 42% en moyenne (45 min en moins). La survenue d’une complication néonatale sévère est survenue dans 10% des cas en position allongée contre 3,1% en position « à 4 pattes ».
L’acupuncture peut-elle aider à bouger bébé ?
La moxibustion, une forme de médecine traditionnelle chinoise, consiste à brûler l'herbe moxa (Folium Artemisiae argyi ou armoise) sur les points d'acupuncture. Elle est souvent utilisée en Chine pour faciliter la version céphalique de la présentation du siège. Des études ont démontré que la moxibustion peut favoriser la version céphalique de la présentation du siège et peut faciliter la version céphalique externe (1.3 fois plus de chance) [12].
Par ailleurs, une analyse de 65 études a montré que la stimulation du point BL67 par acupuncture permettait d’obtenir un résultat de 28% de présentation par le siège après le traitement contre 56% pour les femmes n’ayant pas eu d’acupuncture[13].
Ces données sont complétées par une étude qui a regardé l’effet combiné de la stimulation du point BL67 par moxibustion et acupuncture et l’ont comparé à un groupe équivalent n’ayant reçu aucun traitement. Au moment de l'accouchement, la proportion de version céphalique était plus faible dans le groupe d'observation (36,7 %) que dans le groupe de traitement actif (53,6 %). Par conséquent, la proportion de césariennes indiquées pour une présentation du siège était significativement plus faible dans le groupe ayant eu la moxibustion plus l’acupuncture que dans le groupe d'observation (52,3% contre 66,7%) [14]. Aucune anomalie du rythme cardiaque fœtal, aucune contraction utérine prématurée ni aucun changement cardiovasculaire maternel n'ont été observés immédiatement après l'application de l'acupuncture.
Existe-t-il un risque pour bébé ?
Le risque de lésions traumatiques en cas d’accouchement par le siège est estimé à moins de 1%. Les lésions les plus fréquemment retrouvées sont les fractures de la clavicule, les hématomes ou contusions et les lésions du plexus brachial. La présentation du siège est associée à une augmentation du risque de dysplasie des hanches, et la césarienne ne semble pas en être un facteur protecteur [15].
Un autre problème qui peut survenir lors d'un accouchement par le siège par voie vaginale est le prolapsus du cordon ombilical (ou procidence du cordon). Il peut glisser dans le vagin avant l'accouchement. Si une pression est exercée sur le cordon ou s'il est pincé, la circulation du sang et de l'oxygène vers le bébé par le cordon peut diminuer. Ce risque est faible en temps normal mais va augmenter à 1.3% en cas de présentation par le siège [16].
Conclusion
Une présentation par le siège avant l’accouchement est assez rare et se produit dans 3 à 4% des cas. Cette condition n’implique pas obligatoirement un déclenchement du travail ni une césarienne, il peut être possible d’avoir un accouchement par voie vaginale si les conditions sont favorables.
La présentation par le siège n’est pas forcément dangereuse pour votre bébé, les risques majeurs sont un prolapsus du cordon ombilical et des lésions.
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FAQ
Pourquoi un bébé se présente par le siège ?
Parmi les causes les plus fréquentes on trouve : une grossesse multiple (jumeaux ou plus), un bassin contracté, un retard de croissance foetal, un problème au niveau du liquide amniotique (trop ou pas assez), un cordon ombilical trop court ou encore un bébé prématuré.
Quels sont les risques d'un accouchement en siège ?
Les risques majeurs sont des lésions pour le bébé, notamment de la clavicule, des hématomes ou contusions et des lésions du plexus brachial.
Comment faire un accouchement par le siège ?
Le médecin peut essayer des manoeuvres pour faire bouger le bébé, l’acupuncture ou on peut vous proposer d’accoucher à 4 pattes ! Quoi qu’il en soit, il n’est pas obligatoire d’accoucher par césarienne dans la plupart des cas.
