Allaitement et cancer du sein : un effet protecteur ?

Les recherches menées par les groupes de travail du PNNS ont conclu que [4]: 

“​​La  diminution  de  risque  de  cancer  du  sein  par  l’allaitement  est  jugée  convaincante, avant et après la ménopause.”

L’ANSES conclut également que concernant l’allaitement “le niveau de preuve est convaincant pour le cancer du sein” [5].
 

Une méta-analyse (c’est-à-dire un article qui regroupe et étudie plusieurs études scientifiques) a combiné les données de près de 100 articles qui ont étudié l’association entre l’allaitement maternel et le risque de cancer du sein [6]. Ces auteurs décrivent que le fait d'avoir déjà allaité était associé à une réduction de 22% du risque de carcinome mammaire. 
 

Mais si on retire la parité de l’équation (le nombre de grossesses), alors ce risque n’est plus que de 8%.

L’allaitement maternel a bien un effet, mais beaucoup plus modeste.
 

La durée de l’allaitement apparaît comme un élément important : la diminution du risque semble d’autant plus forte que la durée de l’allaitement est longue. Des études portant sur la durée de l’allaitement rapportent que l’allaitement pendant moins de 6 mois, pendant 6-12 mois et pendant plus de 12 mois étaient associés à une réduction du risque de carcinome mammaire de 7%, de 9% et de 23% respectivement. 

Une étude a analysé les résultats de 47 études épidémiologiques dans 30 pays, incluant plus de 50,000 femmes avec un cancer du sein et près de 100,000 non touchées. Il ont pu conclure après ajustement de facteurs dont le nombre de grossesse, que le risque d'être touchée par un cancer du sein invasif diminuait de 4.3% pour chaque 12 mois d’allaitement [7]. Un effet donc, mais relativement modeste.

Le rôle protecteur de l’allaitement semble modeste et peut-être lié à des sous-groupes de femmes : femmes préménopausées, mutation de BRCA1, etc. 
 

SURTOUT AVANT LA MÉNOPAUSE 

L’allaitement serait surtout protecteur pour les cancers avant la ménopause, mais les études sont contradictoires.
 

SURTOUT EN CAS D’ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX

Il est important de prendre en compte dans l’évaluation du risque la notion d'antécédents familiaux de cancer du sein. En effet, 5 à 10% des cancers du sein entrent dans le cadre d’une prédisposition héréditaire, et sont liés à une mutation d’un gène de prédisposition [8]. Les gènes les plus souvent impliqués sont les gènes : 

BRCA1 (pour BReast Cancer 1 : gène 1 du cancer du sein) 

BRCA2 (pour BReast Cancer 2 : gène 2 du cancer du sein). 

Une femme porteuse d’un gène de prédisposition a un risque de développer un cancer du sein entre 50 et 70%. 

Une méta-analyse sur 21 941 patientes atteintes d'un cancer du sein et 864 177 témoins (c'est-à-dire des femmes qui n'ont pas développé de cancer du sein) a été menée [12]. Au total, 11 études ont évalué l'association entre l'allaitement et le risque de développer un cancer du sein en fonction du sous-type de tumeur. 

Les cancers hormonaux-dépendants
 

Certains cancers du sein sont sensibles aux hormones féminines naturelles : œstrogènes et progestérone. Les cellules du cancer du sein possèdent à la surface de la membrane cellulaire des récepteurs qui peuvent “capter” des hormones spécifiques [13].
 

On distingue les tumeurs avec : 

- Récepteur d'œstrogènes positif (ER+). Les cellules de ce type de cancer du sein possèdent des récepteurs qui leur permettent d'utiliser l'hormone œstrogène pour se développer. 

- Récepteur de progestérone positif (PR+). Ce type de cancer du sein est sensible à la progestérone, et les cellules possèdent des récepteurs qui leur permettent d'utiliser cette hormone pour se développer. 

- Statut hormonal positif (HR+). On dit que le statut hormonal est positif si la cellule présente l’un ou les 2 récepteurs (ER/PR).

- Statut hormonal négatif (HR-). On dit que le statut hormonal est négatif lorsqu’il n’est pas détecté de récepteurs hormonaux. Ces patientes ne seront pas éligibles pour un traitement “anti-hormonal”. 

Dans une méta-analyse portant chez les femmes avec un statut tumoral HR+, une réduction de 23%, (donc significative) du risque de développer un sous-type de cancer du sein, a été observée chez les patientes qui avaient allaité [14].

Une autre méta-analyse sur 10 études a observé que chaque naissance réduisait le risque de cancer HR+ (avec ER+ et PR+) de 11% [15]. 
 

Le cancer HER2

Dans tous les cancers du sein, l’expression de l’oncogène HER2 est évalué. 15 à 20% des cancers du sein présentent une amplification de l’oncogène HER2, favorisant la croissance tumorale.  
 

Il n’a pas été décrit de corrélation entre la présence de ce facteur et l’allaitement. 

Particularité des cancers du sein triple négatif
 

Les cancer du sein triple négatif [16] ne possèdent pas de récepteurs hormonaux et ne surproduisent pas de protéine HER2. 

Une méta-analyse de 2016 rapporte qu’il existe une réduction de 21% du risque de développer un sous-type de cancer du sein triple négatif chez les femmes qui avaient déjà allaité [17].  

Mais les résultats des études sur l’effet de l’allaitement sur le cancer du sein triple-négatif sont contradictoires. Certaines études trouvent une réduction du risque associée à l’allaitement tandis que d’autres études ne trouvent aucun lien entre les deux. La plupart des études montrant un lien ont inclus des femmes pré ménopausées et post ménopausées, sans distinction selon le statut ménopausique qui pourrait jouer sur les résultats obtenus [18]. 

L'hypothèse selon laquelle l'allaitement protège de manière causale contre le cancer du sein triple négatif est une hypothèse qui n'est pas encore étayée par des preuves biologiques, et il se pourrait que l’allaitement n’ait en réalité pas d’effet sur la survenue d’un cancer du sein triple négatif [19]. 

D'un point de vue biologique, il existe plusieurs explications au fait que l'allaitement maternel semble réduire le risque de cancer du sein et qu'il semble être très bénéfique pour la santé des femmes. Les plus probables d'entre elles sont les changements hormonaux qui interviennent pendant la grossesse et la lactation. 
 

Il s'agit notamment:

- de la réduction et de l'élimination des œstrogènes par le liquide mammaire, 

- de taux d’oestrogènes plus faibles pendant l’allaitement (en raison de la période d’aménorrhée que l'allaitement peut entraîner, mais cet effet n’est pas retrouvée dans l’étude des infirmières américaines, et d’autre part par ailleurs, les cancers triple-négatifs et BRCA1 ne sont généralement pas hormonosensibles)

- de l'excrétion d'agents cancérigènes par le tissu mammaire au cours de l'allaitement (mais il existe très peu de données sur le sujet)

- et des modifications physiques des cellules épithéliales mammaires, qui ont tendance à se différencier et donc à retarder le risque [20] en la mettant ainsi à l’abri des carcinogènes environnementaux. C’est une piste aujourd'hui privilégiée.

D’autre part, allaiter un enfant nécessite de l’énergie pour la production de lait, une mobilisation des réserves de graisse et de glucose, et diminue les concentrations d’insuline chez la femme. Or des concentrations élevées chroniques d’insuline peuvent augmenter les concentrations de l’Insulin Growth Factor-1 qui est un facteur de risque établi du cancer du sein [21].

Le TNF-related apoptosis inducing ligand (TRAIL) joue un rôle clé dans le système immunitaire ainsi que dans le contrôle de l'équilibre entre apoptose (mort cellulaire, important pour limiter le développement ou la prolifération de cellules cancéreuses) et prolifération dans divers organes et tissus. Les niveaux de TRAIL soluble dans le colostrum et le lait humain mature sont, respectivement, au moins 400 et 100 fois plus élevés que ceux détectés dans le sérum humain [22].

Indépendamment de l’allaitement, certaines études ont mis en évidence le rôle probable dans le cancer du sein des facteurs de croissance (destruction des cellules mammaires et inflammation). Ceci expliquerait les mauvais pronostiques des cancers du sein diagnostiqués durant le sevrage [23]. Une autre hypothèse pourrait être que les femmes n'arrivent pas à repérer les signes à cette période où les seins peuvent être très engorgés. On sera donc vigilante lors du sevrage.

Une étude suédoise sur 592 femmes a observé un risque de rechute plus élevé en cas d’allaitement du premier enfant de plus de 12 mois, ainsi qu’en cas de production excessive de lait pendant l’allaitement du premier enfant de plus de 12 mois. [24] Le rôle éventuel des récepteurs aux androgènes et à la prolactine serait en jeu dans ce mécanisme.

Le mécanisme exact par lequel des taux circulants élevés de prolactine entraînent un risque accru de cancer du sein n'est pas exactement connu. La prolactine peut augmenter la survie des cellules cancéreuses du sein en stimulant la génération de nouvelles cellules cancéreuses et en diminuant la mort cellulaire. Elle pourrait également augmenter la motilité des cellules et favoriser la propagation du cancer  [25]. Des études animales et de culture cellulaire montrent que la prolactine pourrait être impliquée dans l'oncogenèse mammaire [26].

L’allaitement peut avoir un effet protecteur, mais attention : 
 

On peut être en cours d’allaitement et développer un cancer du sein.

On peut avoir allaité des années ses enfants, et développer un cancer du sein.

Donc on se palpe les seins tous les mois, allaitante ou non, enceinte ou non  ! 

L'auto-examen est pour vous est la façon simple de connaître votre “état normal”. Et on n’hésite pas à consulter au moindre doute, ça peut vous sauver la vie.

Les Protocoles de l’Academy of Breastfeeding Medicine (Etats-Unis) énoncent les recommandations suivantes [27]: 

Les femmes allaitantes ne doivent pas s’abstenir d’un dépistage de routine du cancer du sein en raison de leur allaitement. La décision de faire un dépistage chez les femmes allaitantes devrait être individualisée et fonction du risque personnel de cancer du sein pendant la vie.

Toutes les pratiques radiologiques utilisées pour le dépistage du cancer du sein sont sans danger pendant l’allaitement. Le fait de mettre l’enfant au sein ou de tirer le lait avant une imagerie du sein est recommandé afin de diminuer la densité et d’améliorer la sensibilité de l’examen.
 

L’institut du sein Henri Hartmann rappelle que “en cas de double mastectomie (ablation totale des deux seins), l’allaitement sera impossible. En cas de mastectomie ou tumorectomie unilatérale, la jeune maman peut utiliser le sein non opéré (controlatéral) pour allaiter son enfant sans danger.  Dans ce cas, il convient de noter que la mère produira généralement suffisamment de lait pour allaiter son enfant à l’aide de son seul sein intact.”

Les données sur le risque de cancer sont à nuancer. Ces études montrent des corrélations entre une diminution du risque et l’allaitement maternel, mais elles ne permettent pas d’affirmer qu’allaiter prévient tout risque de développer ces cancers. Par ailleurs, il existe de nombreux types de cancer (hormono-dépendant ou non, etc.) et ils dépendent de nombreuses variables, donc des recherches approfondies seraient nécessaires pour évaluer l’effet réel de l’allaitement et ses mécanismes précis. 

L’effet de protection de l’allaitement sur le cancer du sein est modeste et concernerait uniquement certains cancers avant la ménopause notamment. 

On parle ici de facteur possible de protection, non de garantie à 100%. Allaiter ne garantit pas de ne pas développer de cancer du sein, tout comme le fait de ne pas allaiter ne veut pas dire que vous aurez un cancer!

En un mot, on ne décide donc pas d’allaiter pour être protégée d’un cancer du sein !

Comme le dit le professeur Eisinger, “parmi les 1000 femmes qui allaitent leurs enfants, 937 n’en tireront pas de bénéfice car elles n’auraient jamais développé un cancer du sein, 27 vont quand même développer un cancer du sein en dépit de leur allaitement et 36 éviteront un cancer du sein grâce à l’allaitement”. [28]