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26/04/2022

Accouchement vaginal après césarienne : que dit la science ?

L'Accouchement Vaginal Après Césarienne (AVAC) est parfois également appelé VBAC : voie basse après césarienne (ou en anglais : Vaginal Birth After Cesarean). L'AVAC décrit un accouchement par voie vaginale chez une femme qui a accouché par césarienne lors d'une grossesse antérieure.

STATS

Si vous tentez un AVAC, vous avez environ 70% de chances d'accoucher par voie basse. Moins de 1% des femmes qui tentent un AVAC ont une rupture utérine.

Le saviez vous ?

Avoir plusieurs césariennes n’est pas non plus sans risque, cela augmente les risques de complication à l’accouchement.

Dites nous tout

Avez-vous ou comptez-vous réaliser un AVAC ?

Oui je voudrais le faire.
Oui je l’ai tenté et c’est passé !
J’ai essayé mais je n’ai pas pu…
Je ne sais pas
Non

Les données sur l’accouchement vaginal après césarienne

En 1916, un médecin écrivit “once a cesarean, always a cesarean”, et de là est né la croyance qu’un accouchement par césarienne une première fois entraînait forcément une césarienne les fois suivantes [1]. Cette croyance n’est plus d’actualité !

En France, plus d’un tiers des femmes accouchent par voie basse après une césarienne

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Si vous tentez un AVAC, vous avez environ 70% de chances d'accoucher par voie basse

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Les facteurs associés au succès de l’AVAC

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Les contre-indications de l’AVAC

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Le risque de rupture utérine suite à l’AVAC

Lors d'un accouchement, le segment inférieur de l'utérus s'affine. Il est tout à fait possible que le muscle utérin s'écarte, l'utérus n'est alors plus fermé que par la membrane : il s'agit alors d'une déhiscence du segment inférieur de l'utérus. Dans ce cas, le travail peut se trouver ralenti, conduisant à une césarienne pour arrêt du travail.

Si le muscle et la membrane se déchirent, on parle de rupture utérine complète. Il est à noter qu'en général, on aura d'abord constaté des symptômes de désunion (souffrance fœtale, ralentissement du travail, douleur) indiquant une rupture utérine. On a donc le temps de prendre en charge.

Les ruptures utérines surviennent plus fréquemment à la suite d’une césarienne, trois études analysent que 90% des ruptures utérines surviennent sur des utérus cicatriciels [10][11][12].

La déhiscence et la rupture utérine sont très rares, moins de 0.5% des cas

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Quels sont les risques de rupture utérine en cas d’AVAC ?

Une des études les plus importantes sur le sujet est l’étude du lien AVAC et rupture utérine menée dans 19 hôpitaux en Grande Bretagne entre 1999 et 2002, sur des femmes ayant eu 1 césarienne dans le passé des femmes ont réussi un AVAC 0.7% des femmes ayant tenté un AVAC ont eu une rupture utérine, contre 0% pour celle ayant eu une césarienne programmée. Les transfusions ont été plus fréquentes pour les femmes ayant essayé un AVAC (1.7%) par rapport aux césariennes programmées (1%).

Toutefois, les complications sont plus fréquentes en réalité chez celles qui ont essayé un AVAC puis ont finalement eu une césarienne. 2.3% de cas de rupture utérine parmi les femmes qui ont essayé et ont eu une césarienne en urgence contre seulement 0.1% dans celles qui ont eu un AVAC réussi.

Une autre étude a compilé les résultats de 41 études [18]. Ils ont observé un taux de rupture utérine de 0.47% chez les femmes qui essayaient un AVAC contre 0.03% pour celles directement en césarienne programmée. Cependant, ils ont mis en évidence une hausse du taux de mortalité maternelle pour les césariennes programmées de façon répétée (9.6/100 000 contre 1.9/100 000 dans les grossesses où on essayait l’accouchement par voie basse).

Un AVAC n’est pas recommandé si vous avez un antécédent de rupture utérine [19].

D’autres facteurs augmentent le risque de rupture utérine

Le type de cicatrice.

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Le déclenchement au gel de prostaglandines.

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L'utilisation d'ocytocines pour déclencher le travail.

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L'âge de la mère.

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Les facteurs diminuant le risque de rupture utérine

Avoir déjà eu un accouchement par voie basse.

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Attendre suffisamment entre les grossesses.

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Avoir un travail spontané.

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La péridurale, automatique en cas d’AVAC ?

La péridurale comporte des inconvénients classiques qui ne sont pas spécifiques de l’AVAC, tels que : Une perte de la mobilité (il y a un risque d’augmentation de blocage moteur important, vos jambes peuvent devenir si lourdes et difficiles à bouger que vous ne pouvez plus vraiment bouger la partie inférieure de votre corps [28]), Un risque de ralentissement du travail (donc un risque de césarienne en cours de travail) (par exemple, une étude a montré que la durée moyenne de la deuxième phase du travail était 2 fois plus longue pour les mères sous péridurale [29]), Un risque augmenté d'extraction instrumentale (en moyenne sur 23 études on observe une augmentation du risque de 1.4 fois [30]).

De plus, la péridurale nécessitant souvent l'injection d'ocytocines pour "relancer" le travail, cela augmente le risque de rupture utérine. Par ailleurs, sous péridurale, vous risqueriez de ne pas sentir la douleur liée à une pré-rupture utérine. Certaines études montrent une augmentation du risque d’avoir une césarienne à la suite d’une péridurale, toutefois les résultats de ces études ne sont pas toujours fiables [31]. Par exemple, une étude sur plus de 200000 femmes montre qu’une péridurale multiplie par 2.5 le risque d’avoir une césarienne [32].

Les avantages sont, bien sûr, le soulagement de la douleur, mais surtout, si vous deviez subir une césarienne en cours de travail, celle-ci se déroulerait sous péridurale. Vous réduisez donc le risque de subir une césarienne en cours de travail sous anesthésie générale.

DU POINT DE VUE DU PERSONNEL SOIGNANT, DEUX ÉCOLES S'AFFRONTENT.

Utiliser automatiquement la péridurale en cas d’AVAC

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Il n’est pas nécessaire de réaliser systématiquement une péridurale

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Les césariennes répétées sont-elles moins risquées ?

En cas de de césariennes répétées, les risques ne sont pas négligeables non plus.

Un risque accru de complications à l’accouchement

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Un risque de placenta praevia

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Un risque de placenta accreta.

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Conclusion

Alors l’AVAC est-il safe ? Toutes ces informations se ramènent au final à ceci : le risque est très faible mais il n'existe pas de moyen de l'annuler totalement, et en cas de rupture utérine grave, seule la rapidité d'intervention pour pratiquer une césarienne permet de sauver le bébé.

Pour autant, la césarienne itérative n'est pas la solution absolue au problème : certes, elle prévient la morbidité/mortalité foetale due à une rupture utérine massive, mais elle cause d'autres problèmes de morbidité maternelle (une césarienne étant une opération chirurgicale avec ses propres complications) ou foetale (détresse respiratoire notamment). Le choix éclairé appartient à chaque couple.

Toutes ces informations peuvent faire peur, mais il faut se rappeler d’une chose importante : aucune naissance n’est sécurisée à 100%.

La confiance que vous portez dans votre capacité à accoucher par voie basse peut également augmenter vos chances de réussite. Vous devez également avoir confiance dans votre bébé. N'hésitez pas à vous faire aider de toutes les manières possibles : un ostéopathe pourra travailler sur les articulations de votre bassin, faites-vous accompagner par une personne qui vous rassurera sur votre capacité à accoucher par voie basse. Et pourquoi pas un acupuncteur, de l'haptonomie ou du chant prénatal ?

Sources

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Est-il possible d'accoucher par voie basse après une césarienne ?

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Comment est l'utérus après une césarienne ?

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Comment éviter une deuxième césarienne ?

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