Les étapes de l’accouchement
Les contractions de Braxton-Hicks
Les contractions de Braxton Hicks, souvent appelées "fausses contractions", résultent du resserrement et du relâchement des fibres musculaires de l'utérus. Présentes dès le 1er trimestre de grossesse, elles sont généralement ressenties à partir du 2ème ou du 3ème trimestre (1). Ces contractions spasmodiques surviennent à la suite d'une période de forte activité, lorsque la vessie est pleine, après une activité sexuelle ou en cas de déshydratation. Bien qu'elles préparent le corps à l'accouchement, elles n'indiquent pas que le travail a commencé. Elles sont une étape normale de la grossesse (2) et indique des signes quelques jours avant accouchement.
Elles sont irrégulières en durée et en intensité, imprévisibles, non rythmiques et ne provoquent pas la dilatation du col de l'utérus. Elles s'atténuent puis disparaissent, pour réapparaître (1).
Il est important de surveiller ces contractions pour détecter tout changement significatif ou symptôme inhabituel qui pourrait indiquer un début de travail nécessitant une prise en charge médicale.
La perte du bouchon muqueux
Le mucus cervical est produit par les glandes du col du l’utérus (3). Dès la 4e semaine de grossesse, le mucus cervical s’épaissit et s’accumule au niveau du col de l’utérus pour former progressivement un bouchon hermétique, c’est le “bouchon muqueux”. Cette structure du canal cervical s’épaissit tout au long de la grossesse pour protéger le fœtus en empêchant le passage des bactéries et des agressions extérieures au niveau du vagin (5).
La perte du bouchon muqueux ne signifie pas nécessairement que le travail a commencé ! D’autres signes du travail doivent y être associés tels que les contractions rapprochées et la rupture de la poche des eaux. Le bouchon muqueux peut se détacher à n’importe quel moment dans les semaines précédant le début du travail, mais il peut aussi arriver qu’il ne tombe qu’une fois le travail commencé.
La rupture de la poche des eaux
La poche des eaux ou sac amniotique est l’enveloppe dans laquelle va se développer le fœtus qui baigne dans le liquide amniotique (6).
La rupture des membranes peut se produire à tout moment pendant la grossesse et précède souvent l’apparition des contractions utérines. Dans les conditions physiologiques, les membranes se rompent spontanément au cours du travail à dilatation complète. Le sac amniotique se rompt et le liquide amniotique s’écoule par le vagin, c’est la perte des eaux. Parfois la rupture est précoce et survient au cours du travail avant la dilatation complète du col de l’utérus.
La rupture de la poche des eaux peut être franche avec un écoulement abondant de liquide amniotique mais peut également être plus discrète, on parle de fissuration. Dans les deux cas, elle indique généralement le début du travail et l'imminence de l’accouchement. Cette situation doit amener la future maman à consulter sa maternité car l’absence de liquide amniotique dans le sac amniotique accroît le risque infectieux pour la mère et son bébé.
En cas de progression insuffisante du travail, la sage-femme ou le médecin peut envisager une rupture artificielle de la poche des eaux (amniotomie) pour accélérer la descente du bébé. Cependant, cette pratique est controversée et doit être pratiquée avec précaution. L’OMS la classe comme une “pratique pour laquelle on ne dispose pas de preuves suffisantes pour les recommander fermement et qu’il convient d’utiliser avec précaution tandis que les recherches se poursuivent” (8).
Le décollement des membranes
Le décollement des membranes est une procédure réalisée lors d'un examen pelvien où le praticien utilise ses doigts pour séparer la poche amniotique de la paroi utérine. Cette action peut libérer des prostaglandines qui viennent assouplir le col de l’utérus pour le préparer au travail et provoquent des contractions (9).
Les études sur l'efficacité du décollement des membranes dans l’induction de l’accouchement sont peu fiables (10), certaines montrant que cela favorise le déclenchement du travail, et d’autres non (11, 12). Des recherches suggèrent que le massage cervical pourrait être une alternative efficace pour aider à la maturation du col de l'utérus (13).
Il existe des risques d’infection, de douleurs et de saignements (14-17).
Le toucher vaginal
Le toucher vaginal est un examen physique des organes pelviens de la femme fréquemment réalisé avant l'accouchement pour évaluer la position et l'état du col de l'utérus, du bassin osseux et la présentation fœtale (18).
Bien que cette pratique ne soit pas systématiquement recommandée par l'OMS, le toucher vaginal est proposé lorsque la femme est en début du travail (phase de latence) pour surveiller la progression du travail voir pour déclencher l'accouchement de manière artificielle par le décollement des membranes (19).
Une alternative au toucher vaginal est l’observation de la "purple ligne". Cette ligne de couleur rouge/violette apparaît entre les fesses (de la marge anale au haut des fesses) au début du 2ème stade du travail et serait corrélée à la dilatation cervicale et à la position de la tête fœtale (20). Des études ont montré que cette ligne est présente chez environ 76% des femmes en phase de travail (21), et sa longueur semble être un indicateur de la dilatation du col et de la position de la tête du fœtus (22).
L’huile d’onagre
L'huile d'onagre est une source riche en acides gras essentiels oméga-6 dont l’acide gamma linolénique. Celui-ci agirait en tant que précurseur des prostaglandines E1 et E2, qui contribuent à la maturation du col de l'utérus et peuvent ainsi aider à favoriser un accouchement naturel (26).
Cependant, les données sur l'efficacité de l'huile d'onagre pour déclencher ou accélérer le travail sont controversées (27). Certaines études ont montré que la prise orale d’huile d'onagre n'avait pas d'effet significatif sur le déclenchement ou l’accélération du travail (28), tandis qu'une étude a montré qu'elle pouvait réduire la longueur du col de l'utérus et améliorer le score de Bishop (score clinique de l'état du col utérin) sans nécessairement déclencher le travail (29).
La consommation d'huile d'onagre par voie orale n'est pas sans risques. Sa consommation a pu être associée à une augmentation de l'incidence de la rupture prolongée des membranes, une augmentation de l'ocytocine, de l'arrêt de la descente du bébé et de l'extraction par aspiration (30).
Des essais ont également examiné l'utilisation d'huile d'onagre par voie vaginale sur la maturation cervicale et ont montré des résultats prometteurs avec notamment une amélioration du score de Bishop et une durée de travail plus courte(31,32).
Pour en savoir plus, retrouvez notre article : huile d'onagre accouchement.
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Le déclenchement du travail
Volontaire ou médicalement préconisé, en 2016 en France, 22% des accouchements ont été déclenchés. Plusieurs situations nécessitent un déclenchement de l'accouchement, c’est notamment le cas lors : du dépassement du terme, de la rupture prématurée des membranes, d’une grossesse multiple ou dans certaines situations particulières, telles qu’une macrosomie fœtale, un retard de croissance intra-utérin, un antécédent d'accouchement rapide ou une prééclampsie.
Différentes méthodes, à l’efficacité plus ou moins démontrée, permettrait le déclenchement du travail :
- Le décollement des membranes
- L’injection d'ocytocine
- L’injection de prostaglandine
En comparant les différentes méthodes de déclenchement du travail, les prostaglandines se sont avérées plus efficaces que l'ocytocine qui était plus susceptible d'entraîner un col défavorable ou inchangé entre 12 et 24h. De même, les prostaglandines impliqueraient moins de recours à la péridurale (44).
Certaines méthodes naturelles peuvent également aider à déclencher le travail. Par exemple, vider la vessie pour permettre l’appui de la tête du bébé sur le col ou encourager le mouvement pour mobiliser le bassin et favoriser l'engagement du bébé. L'acupuncture, les massages spécifiques, et la gestion de la douleur et du stress sont d'autres techniques pouvant être utilisées pour relâcher le col et encourager sa dilatation. Pour en savoir plus, retrouvez notre article sur acupuncture grossesse.
La phase de dilatation
L'accouchement débute lorsque les contractions utérines s'accompagnent de modifications cervicales. Caractérisée par 3 phases distinctes, la phase de dilatation est le premier stade du travail. Elle débute avec les premières contractions régulières et se termine lorsque le col est complètement dilaté (45).
- La phase de latence : Le col de l’utérus commence à s’effacer (amincissement) et à se dilater (élargissement) jusqu'à 3-4 cm, avec des contractions irrégulières et modérément douloureuses toutes les 5 à 25 minutes durant 30 à 45 secondes. Cette phase, habituellement la plus longue, se passe souvent à domicile.
- La phase de travail actif : Le col continue de s’effacer et se dilate en moyenne d’½ centimètre par heure jusqu'à 7-8 cm. Les contractions deviennent plus longues, rapprochées et douloureuses, survenant toutes les 5 minutes au maximum pendant environ 60 secondes. La perte des eaux est fréquente lors de cette phase.
- La phase de transition : L’ouverture du col atteint son maximum, soit 10 cm. Il s’agit de la phase la plus courte, mais la plus difficile car les contractions sont plus longues et rapprochées, survenant toutes les 6 minutes au maximum pendant 60 à 90 secondes.
Au terme de la phase de dilatation, la tête du bébé s’engage dans le petit bassin, qui est particulièrement étroit. Il est alors courant de ressentir une forte pression ainsi que des nausées, voire des vomissements. La durée de la phase de dilatation est influencée par plusieurs facteurs dont le nombre de grossesse, la capacité à bouger, le poids et la position du bébé, la forme du bassin ou encore l’état psychologique de la mère et sa préparation à la naissance.
La phase d'expulsion
Le second stade du travail correspond à la phase active d’expulsion caractérisée par une dilatation complète du col de l’utérus (45). Les contractions utérines deviennent intensément fortes, rythmées et fréquentes, favorisant la descente du fœtus dans le pelvis maternel. L’expulsion est soutenue par des poussées dirigées par la sage-femme et stimulées par la future maman en réponse aux contractions.
Lorsque la naissance devient imminente, la tête du bébé devient visible à l'ouverture du vagin.
La réalisation d’une incision contrôlée du périnée sous anesthésie locale (épisiotomie) peut être décidée par la sage-femme ou l'obstétricien pour agrandir l'entrée du vagin et éviter le déchirement du périnée. De façon concomitante, la tête du bébé apparaît, le cou s'étire et le reste du corps est dégagé. La durée de cette phase est variable, influencée par des facteurs physiologiques tels que la position fœtale, l'efficacité des contractions utérines et la réponse de la mère aux efforts de poussée.
La délivrance
La troisième étape de l’accouchement se traduit par l’expulsion naturelle ou artificielle du placenta et de ses annexes (membranes placentaires et cordon ombilical), plus connue sous le terme de délivrance (45). Quelque temps après la naissance du bébé, le placenta est décollé et expulsé à son tour. Pour se faire, l’utérus se contracte. Lorsque le placenta se décolle de la paroi utérine, celle-ci peut commencer à saigner. Le placenta est ensuite examiné pour s’assurer qu’il est sorti dans son intégralité, car tout résidu peut provoquer des infections et des saignements ultérieurs dans l’utérus.
Le cordon va ensuite être coupé. Le clampage tardif consiste à attendre plus d'une minute voir l'arrêt des pulsations du cordon avant de le couper. La tardiveté du clampage présente des avantages significatifs pour la santé du nouveau-né, comme l’augmentation du volume sanguin, des réserves en fer et la diminution de risques de complications.
Certaines mamans peuvent décider de garder le placenta, pour en faire une teinture, ou même pour le consommer bien que les bénéfices n’aient pas été démontrés.
S’alimenter et s’hydrater pendant le travail
Les recommandations officielles sur la consommation de nourriture et de boissons pendant l'accouchement varient selon les organisations médicales.
- La Société française d'anesthésie et de réanimation autorise les liquides non particulaires pour les femmes bénéficiant d’une analgésie péridurale, sauf en cas de diabète, d’obésité morbide ou de césarienne (67).
- L'American Society of Anesthesiologists autorise l'apport modeste de liquides clairs pour les patientes en travail sans complication, tout en déconseillant les aliments solides (68).
- La Haute Autorité de Santé autorise les liquides clairs pendant toute la durée du travail pour les patientes à faible risque d’anesthésie générale, mais déconseille les aliments solides pendant la phase active du travail (69).
La pratique du jeûne pendant le travail permet d’éviter un syndrôme de Mendelson chez la future maman, un risque rare de pneumopathie d’inhalation (inhalation bronchique du contenu gastrique) en cas d’anesthésie générale (5). Néanmoins, avec la baisse de l’utilisation de l’anesthésie générale pour les césariennes, ce risque est devenu très faible car la future maman est désormais éveillée et son réflexe de toux plus intact (70).
Ainsi, si l'accouchement est sans risque et que le recours à une anesthésie générale est peu probable, il est a priori possible de manger et de boire pendant le travail. Les études montrent que manger et boire n’augmente pas les complications maternelles ou néonatales (71) et pourrait même réduire légèrement (~ 16min) la durée du travail (72).
Dans certains cas, vous serez sous perfusion pendant le travail pour maintenir l’hydratation. Pour en savoir plus, retrouvez notre article sur le sujet.
Évacuer les selles pendant le travail
Bien que cela ne se produise pas à chaque accouchement, il est très fréquent de déféquer pendant la phase d'expulsion. En effet, le bébé exerce une pression sur l'ampoule rectale, une partie du rectum située juste avant l'anus, contenant souvent des selles qui sont alors poussées vers l’anus. C'est un processus mécanique mais tout aussi fréquent que normal !
Le rétablissement post-partum et les premiers moments avec le bébé sont une période de transition intense et délicate, où le soutien et le soin apportés à la maman peuvent grandement influencer son bien-être et celui de son bébé. Les jours suivant l’accouchement nécessitent une période d’adaptation. Votre corps doit se remettre des nombreux changements physiques et hormonaux amenés par la grossesse et l’accouchement.
Durant cette période, le repos est crucial pour permettre la récupération physique et l’adaptation à la présence du nouveau-né. Les changements hormonaux peuvent favoriser des sentiments de doute ou de tristesse, connus sous le terme de « baby blues ». Cet état, courant dans les jours suivant l’accouchement, peut inclure des symptômes semblables à ceux de la dépression post partum tels que des troubles du sommeil, une fatigue intense ou une faible estime de soi. Cette période passagère, généralement d’une durée inférieure à deux semaines, ne doit pas être source de culpabilité.
Physiquement, l'utérus commence à reprendre sa taille normale, un processus qui peut être accompagné de douleurs appelées tranchées. Vous pouvez également ressentir des douleurs périnéales, surtout si vous avez subi une épisiotomie ou des déchirures. Les saignements post-partum, appelés lochies, sont également normaux et peuvent durer plusieurs semaines. Ils sont à distinguer du retour de couche, qui correspondra aux premières règles après l'accouchement.
Les premiers moments passés avec bébé sont essentiels pour établir un lien affectif fort. Le peau-à-peau est particulièrement bénéfique. Il favorise non seulement l'attachement, mais aussi la régulation de la température corporelle du bébé. Donnez vous du temps pour vous adapter à votre rôle de mère et vous habituer à ce changement de vie. N'hésitez pas à partager vos préoccupations et vos craintes avec votre partenaire, votre entourage ou un professionnel de santé.
Chaque accouchement est finalement une aventure unique et inoubliable. Se préparer aussi bien physiquement que mentalement à l'accouchement est crucial pour aborder ce moment avec moins d’appréhension et davantage de confiance.
La récupération en postpartum est propre à chaque maman. Écouter les besoins et limites de son corps tout en s’entourant est primordial dans le processus de guérison.
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